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房颤患者溶栓,警惕远隔部位出血
病例简介
女性,73岁,「言语不清伴左侧肢体活动不灵活1小时」为主诉入院。
患者于年3月19日18:50无明显诱因出现言语不清,同时伴左侧肢体活动不灵活,表现为吐字不清,家人不能完全理解,左侧肢体完全不能活动。
患者上述症状持续存在。19:50于急诊就诊查,头CT:腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩,于21:13开始给予患者rt-PA静脉溶栓治疗,按0.6mg/kg给予患者溶栓治疗。
患者溶栓过程中舌面有少量出血,但很快出血停止,未影响溶栓继续治疗。患者于溶栓过程中21:42分心率次/分,予西地兰注射液0.2静推。
患者于22:25左右静脉溶栓结束,22:45左右患者进入病房。DNT:83分钟。患者既往心房纤颤病史、高血压病史。
溶栓前后患者查体比较
溶栓前查体
(阳性体征)
溶栓后即刻查体
(阳性体征)
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏
左侧肢体肌力0级,左侧病理征阳性
NIHSS评分14分,mRS评分4分,ADL30分,GCS15分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏
左侧肢体肌力3级,左侧病理征阳性
NIHSS评分6分,mRS评分4分,ADL30分,GCS15分
初步诊断:
1.右侧脑栓塞2.高血压病3级(极高危)3.心律失常心房纤颤
患者溶栓后第二天(年03月20日)07时10分自诉头痛,同时伴呕吐,查体见下表。
溶栓后出血查体
(阳性体征)
溶栓后即刻查体
(阳性体征)
言语不清
双眼右侧凝视
左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏
左侧肢体肌力2级,左侧病理征阳性
NIHSS评分10分,mRS评分4分,ADL30分,GCS15分
言语欠清
左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏
左侧肢体肌力3级,左侧病理征阳性
NIHSS评分6分,mRS评分4分,ADL30分,GCS15分
复查头CT提示左额叶及左侧小脑出血(图1~2)。
图1~23月20号复查头CT:左额叶及左侧小脑见条片状高密度影,周围见低密度水肿带。右侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影。双侧脑室周边脑白质密度减低。脑室系统略扩张,脑沟裂稍增宽,中线未见明显移位
立即给于患者输注滤白冷沉淀、甘油果糖氯化钠注射液止血、降颅压治疗。溶栓后第三天,患者神经功能缺损程度基本恢复到出血前水平(NIHSS评分10分,mRS评分4分,ADL30分,GCS15分)。
住院第24天,患者出血基本吸收,完善头SWI检查现实双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶多发微出血灶(图3~6)。
图3~6颅脑SWI功能成像:左侧小脑见条片状低信号影,双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶见多发点状低信号沉积。双侧颞枕顶叶见条状低信号沉积
出院前查体:言语清。左侧鼻唇沟略浅,示齿口角略右偏。左侧肢体肌力5级,左侧病理征阳性。NIHSS评分1分。
病例讨论
脑出血是脑梗塞后静脉溶栓的严重并发症。
根据欧洲急性卒中协作研究(ECASS)的分类标准,基于CT表现,将梗塞后出血转化分为:
出血性脑梗塞(HemorrhagicInfarction,HI)
HI-1型:沿梗死边缘的小点状出血的
HI-2型:梗死区内片状出血,无占位效应
脑实质出血(ParenchymalHematoma,PH)
PH-1型:有血肿形成,占位效应轻,小于梗死面积的30%
PH-2型:血肿超过梗死面积的30%,有明显占位效应以及远离梗死区的出血1
rPH型:在远离原发梗塞灶以外的孤立性或多灶性脑出血2
在SITS-ISTR研究中,发生rPH的患者数量占所有脑实质出血的1/3,另外一个多中心研究中rPH发生率为3.4%。
年Mazya等研究表明静脉溶栓后rPH与PH的病因、发生机制和危险因素有所不同3。
这篇文章的结论阐述了溶栓后rPH与PH有不同的发生机制,rPH与既往的血管病理因素(如既往卒中病史、可能的脑叶淀粉样病变)强烈相关;而梗死部位局灶出血和大血管阻塞有关。
年Luis等更加深入讨论了rPH的危险因素4。
该文章认为:
溶栓后发生rPH患者与没有发生PH或rPH的患者在传统的危险因素(既往的治疗、DNT、卒中开始的NIHSS评分、影像学的关键征象、实验室化验)比较上均无差异。
和未发生rPH或PH患者比较,发生rPH的患者患有房颤的比率更高,脑叶微出血和皮层铁质沉积的概率更大。同时多变量分析发现,无症状脑梗死和脑叶微出血是溶栓后发生rPH的独立危险因素。并认为溶栓后发生rPH的患者早期的神经功能恶化、3个月后致残率和死亡率更高。
年的一篇关于静脉溶栓后颅内出血与脑微出血关系的荟萃分析发现:脑微出血是静脉溶栓后颅内出血的独立危险因素。并且大于10个脑微出血点的患者静脉溶栓后颅内出血的风险更高5。
但此结论尚不能用来做为临床实际工作中排除和纳入患者静脉溶栓的标准,目前只适用于一些提高患者静脉溶栓安全性的试验研究。
编辑
陈珂楠
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参考文献:
1.FiorelliM,BastianelloS,vonKummerR,delZoppoGJ,LarrueV,LesaffreE,etal.Hemorrhagictransformationwithin36hoursofacerebralinfarct:relationshipswithearlyclinicaldeteriorationand3-monthout治疗白癜风出名医院治疗白癜风出名医院