国外指南2013欧洲严重创伤出血及凝

欧洲创伤出血高级处理特别工作组（TaskForceforAdvancedBleedingCareinTrauma）近期对年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于年4月发表在《重症监护》（CritCare）杂志上。严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过万人，预计至年，这一数字将超过万人。在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。来自欧洲多个学科的专家在年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于年对上述指南进行了更新。自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南），同时采用选题小组讨论（nominalgroupprocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。指南新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。具体建议指南主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1.对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。2.对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）。3.对于无脑疝征象的创伤患者，建议早期机械通气时采取正常范围的通气量（1C）。出血的诊断与监测4.临床医师应结合患者的生理指标、损伤的解剖学类型、损伤机制和对早期复苏的反应来综合评估创伤出血的严重程度（1C）。5.对于出血部位明确的出血性休克患者，建议立即采取控制出血的措施，除非早期复苏有效（1B）。6.对于出血部位未明确的出血性休克患者，建议立即进行进一步的评估（1B）。7.对于怀疑躯干部创伤的患者，建议早期进行影像学检查[超声检查或计算机体层摄影（CT）]，以发现（胸腹腔）积液（1B）。8.对于有明显腹腔积液及血流动力学不稳定的患者，建议采取紧急干预措施（1A）。9.对于血流动力学稳定的患者，建议进行CT检查，以进一步评估病情（1B）。10.不建议采用单次的血细胞比容（Hct）测量值作为独立的实验室指标，来评估出血程度（1B）。11.建议将血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标（1B）。12.监测创伤后凝血病的常规指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，建议根据上述指标的综合测量值来指导止血治疗(1C)。建议应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗(1C)。组织氧合、液体治疗和低温13.如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~mmHg，直至严重出血得到控制（1C）。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉压维持在≥80mmHg(1C)。14.对于创伤出血引起低血压的患者，建议开始液体治疗（1A）。对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗（1B）。对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）。如果应用胶体液，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内（1B）。对于合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗溶液，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）。对于血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）。15.若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C）。16.建议早期采取减少热量丧失的措施，对低温患者进行加温，以维持正常的体温（1C）。对于合并TBI的患者，一旦其他部位的出血得以控制，建议维持低温（3~35℃）≥48h（2C）。17.建议将目标血红蛋白（Hb）水平维持在70~90g/dL（1C）。快速控制出血18.建议采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施，以尽早控制腹腔内出血。对于严重大出血至耗竭的患者，可以考虑采用钳夹主动脉（1C）。19.对于有出血性休克的骨盆环断裂的患者，建议立即采取闭合和稳定骨盆环的措施（1B）。20．对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，建议尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血（1B）。21.对于合并严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，建议采取损伤控制性手术（1B）。提示采取损伤控制策略的其他因素包括严重凝血病、低温、酸中毒、无法处理的重大解剖损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤（1C）。对于血流动力学稳定的患者，若未合并上述因素，建议首先采用外科止血措施（1C）。22.对于实质性脏器损伤导致的静脉或中度动脉出血，可联合应用局部止血药物和填塞或其他外科止血措施（1B）。出血和凝血病的管理23.建议尽早地监测并维持凝血功能正常（1C）。24.对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注，超过10min,然后以1g剂量静脉输注，超过8h（1A）。对于创伤出血患者，建议在创伤后3h内给予氨甲环酸（1B）。对于创伤出血患者的治疗方案，医院的途中，先给予首剂量氨甲环酸（2C）。25.在大量输血期间，建议监测钙离子浓度，并将其维持在正常范围内（1C）。26.对于大量出血患者，建议早期输注血浆[新鲜冰冻血浆（FFP）或病原体灭活血浆]（1B）或纤维蛋白原（1C）。如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2（2C）。对于无明显出血的患者，应避免输注血浆（1B）。27.如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5~2.0g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物（1C）。建议纤维蛋白原浓缩物起始剂量为3~4g，冷沉淀物的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，上述剂量大约相当于15~20单位。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注（2C）。28.建议输注血小板，以维持其计数大于50×/L（1C）。对于有持续出血和（或）TBI的患者，建议将血小板计数维持在×/L以上（2C）。建议输注的起始剂量为4~8单位血小板或1个单位的成分血（血小板）（2C）。29.对于已经使用抗血小板药物治疗、但仍有明显出血或颅内出血的患者，建议输注血小板（2C）。若患者已单纯使用过乙酰水杨酸治疗，建议给予去氨加压素（0.3μg/kg）（2C）。对于已使用过或怀疑使用过抗血小板药物治疗的患者，建议测量其血小板功能（2C）。若合并持续微血管性出血的患者出现血小板功能障碍，建议输注血小板浓缩物（2C）。30.对于已使用过抗血小板药物治疗或合并血管性血友病的患者，建议给予去氨加压素（0.3μg/kg）（2C）。对于创伤出血患者，不建议常规应用去氨加压素（2C）。31.建议早期给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC），以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物的作用（1B）。对于血栓弹力图显示血液开始凝固但仍出血的患者，如果采取以浓缩物为基础的目标导向策略，建议给予PCC（2C）。32.对于已使用过或怀疑使用过抑制凝血因子Ⅹa的口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban）治疗的患者，建议测量底物特异性凝血因子Ⅹa的活性（2C）。若出现致命性出血，建议给予大剂量(25~50U/kg)PCC，以逆转利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban的作用（2C）。对于已使用过或怀疑使用过口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）治疗的患者，不建议给予PCC（2B）。33.若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）。对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用rFⅦa（2C）。34.建议尽可能使用间歇充气加压装置（IPC）和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成（2C）。建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成（1B）。不建议常规应用下腔静脉滤器预防血栓形成（1C）。治疗路径35.建议各机构实施针对创伤出血患者的循证治疗流程（1C）。36.建议各机构根据治疗清单来指导临床管理（1B）。37.建议各机构实施常规质量管理，并评估机构循证治疗流程的依从性（1C）。指南新见解出现出血性休克时，进行液体复苏为快速恢复平均动脉压和全身血流量，以预防局部灌注不足和组织缺氧的第一步，然而，当出现致命性低血压状态、进行液体复苏但低血容量状态仍得不到纠正时，应给予血管升压药。创伤患者在心脏挫伤后，其心脏功能障碍可能改变，需要应用正性肌力药物治疗。指南新增建议，若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C），这是其亮点之一。在多发创伤后，医院获得性静脉血栓栓塞发生危险超过50%，指南新增加了关于预防血栓形成策略的建议，可能对患者更有益。指南最大的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议，这有助于改善治疗方案，减少医疗费用。总结对于创伤患者，应采用多学科方法进行处理，以取得最佳治疗效果。同时，各机构需要制定适合当地情况的管理方案，并给予实施和监督。随着新证据的出现，还应不断对临床实践指南和方案进行更新。指南的主要信息如下：1.在创伤后，尽早监测有无凝血病，以指导止血治疗。2.采取损伤控制外科策略指导患者的管理，如闭合和稳定断裂的骨盆环、填塞和局部止血等。3.对于创伤出血患者，建议输注液体及血液制品，并应用药物治疗，以取得适当的目标生理指标。4.老年患者不断增加，尤其需要注意恰当地处理血栓形成的风险，并

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