重大更新围术期严重出血的处理指南

1.推荐意见总结

1.1.凝血状态评估

手术或有创操作前，我们推荐使用结构化的患者问询或标准化的问卷，以对患者临床出血史及家族既往出血史，以及关于患者目前用药的详细信息进行评估（1C）。

对于择期手术病人，与常规使用传统的凝血功能监测试验（aPTT，INR，血小板计数）相比，我们更推荐使用包括出血史与既往用药史在内的标准化问卷评估凝血功能状态（1C）。

我们推荐应用基于粘弹性止血试验（VHA）的干预流程（确定合适的干预阈值及目标）实施围术期个体化止血干预（1C）。

如果无VHA，我们推荐应用基于传统的凝血试验的干预流程（1C）。

1.1.1.评估血小板功能

我们建议只在既往有出血史相关的病人行术前血小板功能检测（2B）。

我们建议术前进行血小板功能检测的目的是发现因疾病或抗血小板药物所致的血小板功能下降（2B）。

出血时间受诸多因素影响，因而无助于出血风险的分层（C）。

1.2.术前与术后贫血的纠正

成人及儿童术前贫血是围术期输血的较强预测因子，还可能与不良事件有关（B）

我们推荐具有出血风险的患者在术前3-8周对贫血进行评估（1C）。

如果出现贫血，我们推荐进一步查明原因（缺铁性、肾性、炎症等）（1C）。

我们推荐使用铁剂治疗铁缺乏（1B）。

我们推荐静脉补铁优于口服补铁（1C）。

如果引起贫血的其他原因已被排除或治疗，我们建议使用红细胞生成素刺激因子（2B）。

如果先实施了自体储备血，我们建议使用铁剂和/或红细胞生成素刺激因子以避免术前贫血和降低输血率（2C）。

术前贫血的患者，我们推荐联合使用静脉铁剂与红细胞生成素，同时倡导限制性输血策略（1C）。

对于择期大手术的非肿瘤术前患者，我们推荐推迟手术，直到纠正贫血（1C）。

术后贫血的患者，我们建议静脉补铁（2C）。

1.3.循环优化

我们推荐术中积极而及时地稳定心脏前负荷，这对患者有利（1B）。

如发生出血不可控制，我们建议可以考虑下调心脏前负荷阈值和/或允许性低血压（2C）。

我们推荐避免补充晶体液或胶体液之后出现的容量过负荷（1B）。

我们不推荐仅使用CVP与肺动脉锲压作为严重出血期间指导液体治疗与优化前负荷的唯一参数。应考虑动态评估液体反应性及无创方法测量心输出量（1B）。

我们建议在使用等渗晶体液置换细胞外液丢失时应及时，且要基于流程（2C）。

与晶体液相比，等张胶体液如人血白蛋白及羟乙基淀粉对于组织水肿来说相对更轻（C）。

严重出血的患者输入胶体液可通过对纤维蛋白聚合体的作用及促进血小板活化，从而加剧稀释性凝血功能障碍（C）。

1.3.1.输血阈值

我们推荐活动性出血时目标血红蛋白浓度为7-9g/dL（1C）。

连续测量血红蛋白浓度以评估变化趋势（C）。

1.4.氧浓度

对于出血的患者，我们推荐足够高的吸入氧浓度以避免低氧血症，同时还要避免高氧血症（PaOmmHg）（1C）。

1.5.监测组织灌注

活动性出血期间，我们推荐重复测量HCT/血红蛋白、血乳酸、碱缺失以监测组织灌注、组织氧合及失血动态变化。此外还可扩展至心输出量监测、容量状态动态参数（如SVV，PPV），CO2间隙及ScvO2（1C）。

1.5.1.正常血容量性血液稀释

在某些情况下，我们建议使用急性正常血容量性血液稀释（ANH）（2C）。

我们不推荐联合使用ANH与控制性低血压（1B）。

先前已经存在或获得性凝血功能障碍的患者我们建议使用ANH时应十分小心（2C）。

1.6.输血制品

我们推荐所有国家制定国家血液监测质量系统（1B）。

我们推荐限制性输血策略，这有助于降低对异体血制品的暴露（1A）。

我们推荐FFP及血小板需灭活病原体（1C）。

我们推荐血制品应除尽白细胞（1B）。

我们推荐血液机构在患者识别方面实施标准的操作规程，推荐相关从业人员在输血反应的早期识别及迅速响应上训练有素（1C）。

对于含血浆的血制品，我们推荐使用男性（male-only）供体血策略以预防输血相关性急性肺损伤（1C）。

即使受血者具有相关免疫，我们推荐所有一级或二级亲属来源的红细胞、血小板及白细胞均进行辐照，输血前所有红细胞、血小板及白细胞制剂均需进行辐照以降低患者风险（1C）。

同种异体输血时院内感染的发生率是增加的（B）。

1.6.1.储存损伤

我们推荐红细胞的属猪遵循先进先出的方法，以减少红细胞浪费（1A）。

1.6.2.血液回收

在心脏或骨科大手术中，我们推荐使用血液回收技术保存血液（1B）。

心脏手术中我们不推荐常规使用体外循环制备富含血小板血浆以储存血液（1B）。

倘若初步的腹腔污染物得到清除，实施了细胞洗涤及使用了广谱抗生素，我们推荐此时肠道手术并不是血液回收的禁忌（1C）。

倘若血液抽吸避开肿瘤部位并使用了去白细胞滤器，此时我们建议肿瘤手术不是血液回收的禁忌（2C）。

未完待续……

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