补救性PCI术后并发脑出血治疗1例

70岁男性，因“突发心前区疼痛2.5小时”于年3月28日入院。患者有糖尿病病史10余年，应用胰岛素治疗，未系统检测血糖。冠心病急性下壁、右室、正后壁心肌梗死心功能KillipⅠ级心律失常间断二度Ⅱ型房室传导阻滞2型糖尿病患者入院后，给予其阿司匹林mg、氯吡格雷mg顿服，并予以重组人尿激酶IU静滴溶栓治疗。溶栓后3小时，临床判断血管未通，遂行冠脉造影检查以及补救性经皮冠状动脉介入（PCI）术。冠脉造影

前降支中段（LADm）70%狭窄，血流TIMI3级（图1）。

图1

回旋支（LCX）全程动脉粥样硬化（图2）。

图2

右冠状动脉（RCA）近中段99%次全闭塞，伴血栓影，血流TIMI0～1级（图3）。

图3

手术过程

于RCA近中段预扩张后，置入2枚3.5×15mm、3.0×30mm药物洗脱支架（Endeavor），两支架间重叠2mm，血流TIMI2～3级（图4）。

图4

术中置入临时心脏起搏器，补充肝素至IU，检测激活凝血时间（ACT）为s。

术后抗凝方案：①低分子量肝素（达肝素IU），皮下注射，2次/日，5天；②阿司匹林mg，1次/日，1个月后mg，1次/日；③氯吡格雷mg，1次/日，2周后改为75mg，1次/日，1年以上。

术后20分钟左右，患者突发言语不清、瞳孔不等大。紧急头颅CT检查提示：左侧基底节区、枕叶、颞叶脑出血，脑疝。遂给予对症治疗，同时停用抗凝、抗血小板药物。

年3月29日，患者转入神经外科，接受颅内血肿清除术。术后情况及用药情况术后7天，恢复阿司匹林mg/d。术后1个月，患者出院进行康复锻炼，神志清楚，遗留语言障碍，右侧肢体活动不灵，在他人搀扶下可以行走。术后3个月，继续使用氯吡格雷75mg/d。病例特点老年男性，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，经静滴溶栓治疗，临床判定未通，遂行补救PCI治疗。PCI后并发脑出血，经外科手术清除血肿后，患者终存活。脑出血治疗措施1.溶栓治疗的危险主要为出血，尤其是颅内出血，发生率为0.9%～1.1%，但致死率很高。减少出血并发症的关键是，在溶栓过程中严密观察有严重出血风险患者的出血征象。

2.轻微出血可对症处理。一旦患者在治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑脑出血，并应积极采取措施。

①停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；②立即进行影像学检查（如头颅CT）；③请神经内科和（或）神经外科和血液学专家会诊；④根据临床情况，对脑出血患者输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。对于使用普通肝素的患者，在用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6U～8U的血小板；⑤同时控制血压和血糖；⑥使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；⑦考虑外科抽吸血肿治疗。（郭淑娟编辑）







































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