抗血小板药物和凝血指标可以解释脑出血血肿

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DOI:10./s---z

文献导读

来自美国西北大学神经内科的TangMengxuan等人利用抗血小板药物和凝血指标可以解释脑出血血肿形态和后续血肿进展，结果发表在2年10月的NeurocritCare上。

研究背景

脑出血（ICH）是死亡率最高的脑卒中类型。脑出血患者血肿增大（HematomaExpansion,HE）是一种潜在可以预防的导致预后不良的原因。筛选HE高危的患者有助于临床上有针对性的进行预防。深入了解HE的生物机制，有助于针对容易发生HE的高危患者制定相应的治疗策略。除了发病后时间以外，HE的另外两个预测因素是凝血指标和CT上血肿的形态。

凝血指标包括INR，血小板功能等能够预测HE，及时纠正凝血指标异常有助于减少HE。CT上血肿形态包括黑洞征、混合征、岛征等也与HE相关。液平征与服用华法令相关。探索能解释这些CT影像特点形成的机制有助于针对性的采取预防措施。

本研究旨在探索血肿外形与凝血指标之间以及院前抗栓药物治疗的关系，以便迅速准确的开展针对性的防治措施。

研究方法

研究纳入年至年间单中心ICH前瞻性注册库中的患者。所有患者均获得知情同意。

凝血指标包括：患者入院时血小板阿司匹林测试（VerifyNow-ASA），INR。根据VeryfiNow-ASA的测试说明，ASA反应单位≤则判断为凝血功能异常。

数据收集：ICH注册库收集了患者的身份、既往史、依从性、损伤严重程度以及症状发作的次数和表现。血肿体积通过专门软件根据基于体素的技术进行测量。专职读片者对血肿形态进行判读。

在此基础上进一步分析血肿容量与HE的关系。

研究结果

研究共纳入例患者。人口学特征见表1，符合典型的ICH患者的大型队列。

表1.队列的人口学特征。

黑洞征（30%）最常见，其次是岛征（17%）和混合征（10%）。从发病到入院的时间和CT表现不相关（P0.2）。首次CT和复查CT之间的时间是24.7h（11-36h）。幕下血肿较少出现黑洞征（13%vs34%，P=0.），混合征（2%vs11%，p=0.）和岛征（2%vs20%，p=0.）。例患者中例进行了血小板活性分析。凝血指标对比详见表2。

表2.CT表现预测血肿进展和血小板活性降低

出现黑洞征的患者血小板活性降低（[-]vs[-]阿司匹林反应单位,p=0.01），岛征的患者也相同([–]vs.[–]阿司匹林反应单位,p=0.)（图1.）。黑洞征与3月后mRS相关（p=0.），但岛征（p=0.2）和混合征（p=0.8）不相关。

图1.黑洞征提示血小板功能降低。

入院前使用氯吡格雷与血小板功能降低相关（[-]vs.[-]阿司匹林反应单位,p=0.0），也和黑洞征相关（OR2.25，95%CI1.02-4.98，p=0.04），但与混合征不相关（p0.2）。CT表现与抗凝药物（INR，华法令，以及直接口服抗凝药物）不相关。此外，上述征象与后续血肿增大不相关。

整个注册库中，共条实验室检查医嘱用于检测凝血指标。相关的耗时指标为：从医嘱到采血0min；从医嘱到实验室接收18min，从医嘱到出结果58min。不同凝血指标医嘱之间耗时无差异（p0.2）。

讨论

本研究显示，凝血指标和出血前使用氯吡格雷能够解释CT表现和后续HE之间的关系。即凝血功能异常的血块与正常凝血功能的血凝块在CT上表现不同，这可能有助于预测后续血肿增大。

凝血指标和CT表现都是客观检查指标。这两者之间的关系由于临床工作中结合两者的特点有针对性的采取措施预防血肿增大。

除了凝血指标外，氯吡格雷的使用也和黑洞征相关，虽然发病前使用率较低，但它的对于HE的作用可能被低估。

相反阿司匹林的使用和CT表现不相关，可能是阿司匹林对于血小板功能的效果个体差异较大，有研究显示，至少1/4的患者服用阿司匹林后血小板功能并未发现血小板受抑制。

本研究发现发病时间与CT表现不相关。既往研究一般认为HE最常见于发病6-12h之后，而本研究中首次和复查CT之间的时间间隔较长，因而漏诊HE的可能性较小。

本研究中，从下医嘱到化验指标呈现之间的时间间隔需要1小时左右，因此从CT表现推测凝血功能状态对于缩短干预时间具有重要意义。对于缺血性卒中而言，CT表现能够直接指导治疗，本研究的结果或许有助于将CT结果第一时间用于制定干预措施。

杜倬婴

博士，上海市神经外科急救中心、医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。

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