创伤性脑损伤患者的预防性低温降温疗法需

李之晗蔡君婷翻译徐道妙校对

创伤性脑损伤（TBI）仍然是重要的健康问题和经济负担。流行病学的数据预测，在将来的几年中，TBI将会超过许多疾病，成为死亡和残疾的主要病因。尽管科学界和医疗界做出了巨大的努力，但TBI导致的死亡率和致残率在过去的几十年内依然是个重要的问题。接近?的严重的创伤性脑损伤患者在住院期间死亡，少于一半的幸存者有良好的神经预后，因此提高生存率和促进神经的恢复成为了一个医学和经济问题。

在初始阶段，病人的临床状态在原发损害的几个小时内会恶化。事实上，如果TBI在初期创伤诱发直接损伤（即原发病灶），继发性损伤将会在创伤后的几分钟后开始出现。因为原发损害是不可逆的，医疗团队的目的是限制和避免继发性损害，这些继发性损害主要是由原发病灶周围脑组织的血流减少和炎性反应的活化导致。因此，对低血压和低氧合进行对症治疗将会减少死亡率和发病率。

治疗性低温已经被建议在TBI后用于预防神经元的死亡和避免继发性损害的辅助治疗。低体温降低了脑代谢需求和颅内压，降低了血脑屏障的通透性和谷氨酰胺的释放导致的兴奋性酸中毒及炎性反应。实验研究已经证明，在脑损伤期间，低体温疗法具有保护作用，虽然在医疗实践中，这些发现还未被证实。

只有少数的高质量的随机对照实验证明早期诱导性的轻度低体温（即预防性低体温）可以提高病人的预后。最早的研究是由Marion研究并发表在年的新英格兰医学杂志上，内容是在一个小样本的病例中，24小时适当的预防性低体温可能具有保护作用。然而这些激动人心的结论在年并未被Clifton和他的同事证实。这个研究将个病人随机分成两个组，正常体温组和预防性低体温组。这个研究并没有证实预防性低体温的保护作用且在低温患者中有更高的存在并发症的几率。Clifton在年再次做了相同的研究，但是这项研究在随机调查了个患者后被迫提前终止。即使很难从这项研究中得出结论，研究的结果也没有展示出预防性低体温的保护作用，同时发现低体温组具有更高几率发生并发症。对这些研究的评论是低温的持续时间是提前确定的，而复温也没有以病人的颅内压做引导。

一个最近的Meta分析涵盖了41个共代表名成人患者的研究。该Meta分析总结出，在TBI患者中预防性低体温对其生存率和神经功能的预后具有保护作用。低体温的最佳持续时间是72小时。然而该Meta分析中的大多数研究包括被认为是方法学质量差，因此临床数据仍然存在冲突。

因此，我们仍然需要一个设计良好的随机对照实验用以解决之前研究的缺陷。预防性低体温试验用以减轻创伤性脑损伤（即POLAR研究）是一个国际性随机对照实验，旨在回答早期的预防性低体温和ICP监测下复温的耐受性在严重的TBI患者中能否提高神经系统的预后（GCS＜8和脑CT明显异常）。在这个研究中，患者医院时要尽可能早的使体温降低至33℃，在创伤后的6小时内达到目标体温并维持至少72小时，在复温过程中要监测ICP并评估。如果ICP在复温过程中升高，病人要再次降低体温至33℃。根据患者的颅内高压状态，低温的持续时间可长达7天。

位TBI患者参与了该研究，研究的结果显示，早期的低温并不能提高长期功能预后和次要结果，包括出院时和6个月内死亡率。此外，在完成治疗分析和接受治疗分析中，相比不接受低温治疗的患者，接受低体温疗法的患者患肺炎的风险增加。在该研究可以解决一个主要的局限性：即患者不论其颅内压水平都可参与研究，因此干预组中27％的患者并未达其目标温度，并且低温的持续时间在33％的患者中＜72小时。因此，这次研究的结果必须仔细分析。

POLAR研究是第四项用于研究轻度预防性低体温在TBI患者中作用的随机对照实验。它是目前为止在这个课题中最大的一个试验。POLAR研究的结果同以前发表的研究结果相一致。因此它的结论看起来是合理的，即早期轻度的预防性低体温不应在所有的TBI患者中执行。另一方面，在伴有难治性颅高压的TBI患者，治疗性低体温降低ICP的作用仍需进一步的研究。

年发表的Eurotherm研究调查了在首选最优化一线治疗的情况下，ICP高于20mmHg的TBI患者中，轻度预防性低体温的作用。由于担心低体温对干预组造成潜在的危害，因此这个研究被提前终止。与POLAR研究相比，本研究是在TBI患者的进展中向前迈进了一步，因为此时低温的目的是降低ICP。对这项研究的评价是，一旦患者随机分组，两组的治疗方法就不同了。如果Eurotherm提供了在TBI期间应用治疗性低体温指征的新信息，则这次研究的结果需要被谨慎考虑。

在TBI患者治疗过程中适度的低体温疗法可以降低ICP但不能改善病人的预后。在动物模型和临床数据中具有争议性的结果强调了一个事实，即在低温对人类脑代谢和血流的作用方面我们需要更多的数据以设计一个对病人有利的干预措施。由于人群异质性，以及虽然遵循国际指南，但不同神经重症专科的标准治疗也不相同，因此为TBI患者设计临床试验是非常复杂的。同时我们对TBI患者干预的目标是否相关也是存疑的：降低或使颅内压正常化可能并不想我们想象的那么相关。确保正常的脑血流和脑代谢可能更准确，但是同时增加了床边解读和临床试验设计的难度。

从最新的文献中我们可以总结出，在TBI中预防性低温疗法的作用这个问题上，我们需要更多的研究以确定其适应症。然而，最近的研究中告诉我们早期轻度的预防性低温疗法并不作TBI的一线治疗。难治性颅内高压患者接受轻度的治疗性低温可能是合理的，但仍需要更多的证据来确保这种干预是利大于弊的。

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