创伤性颅脑损伤围手术期血液管理研究进展

崔倩宇　韩如泉

首都医科医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,40(05):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..05.

基金项目

医院管理局扬帆计划（ZYLX）；医院管理局登峰人才培养计划（DFL）

REVIEWARTICLES

创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是全球性多发疾病，因其病死率、致残率高而严重危害人类健康。发生TBI原发性损伤后，应当避免TBI患者由于全身性生理功能紊乱如低血压、低氧血症、贫血而造成继发性脑损伤。高达50%的严重TBI患者可出现贫血，低Hb将导致脑供氧不足，是导致继发性脑损伤的重要原因之一。多项研究表明，Hb低于80g/L与TBI患者不良预后相关，故输注红细胞以维持脑氧供给是改善TBI患者临床预后的重要措施。然而目前对于TBI患者，输注红细胞的Hb阈值、输注储存红细胞是否影响临床预后以及创伤后凝血功能紊乱等方面仍存在争议，本文拟就上述几个方面进行综述。

1　输注红细胞的阈值

TBI患者输注红细胞十分普遍，但输注红细胞的阈值在全球仍存在巨大差异（60~g/L）。为维持足够脑氧供给，神经外科领域的经典方法是对TBI患者输注红细胞以保持Hb水平大于g/L或血细胞比容大于30%。然而，近期研究表明自由输血策略（维持Hbg/L以上）可能并非必要，更多的临床实践已经倾向于限制性输血策略（维持Hb70g/L以上）。Vedantam等进行的随机对照研究表明，输注红细胞的阈值为g/L，与70g/L相比，前者具有更高的继发性脑出血的风险（P=0.02）。另外，Robertson等进行的研究认为，输注红细胞的阈值为g/L时发生血栓栓塞的概率更大（P=0.）。选择限制性输血策略可降低输血相关急性肺损伤、感染和不良免疫应答的发生率。近期ASA发表指南提出，支持使用限制性输血策略，即当Hb小于80g/L和（或）血细胞比容低于25%时方进行红细胞输注，且不会增加神经和呼吸循环系统并发症的发生率。

通常认为，Hb低于70g/L必须进行红细胞输注，Hb高于g/L不需要红细胞输注，但Hb处于70~g/L是否需要输注红细胞仍存在争议。Badenes等调查了例麻醉医师或重症医学科医师，其中54%的医师表示Hb为70~80g/L是TBI患者进行红细胞输注的阈值。然而，临床中很多医师并没有依据固定的Hb阈值来进行红细胞输注，例如合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、活动性出血、低混合静脉血氧饱和度的患者，临床医师会降低该类患者输注红细胞的阈值。一项包括欧洲20个国家66个中心的研究中，只有10个中心（16%）表示使用Hb为70~80g/L作为输注红细胞阈值，其余中心均使用较高的阈值：25%的中心使用Hb80~90g/L作为输注红细胞的阈值，31%的中心使用Hb90~g/L作为输注红细胞的阈值，28%的中心将Hb为g/L作为输注红细胞的阈值。近期随机对照试验及荟萃分析的数据发现，限制性和自由输血策略相比，二者神经功能预后差异没有统计学意义，来自创伤和危重症医学的临床指南推荐目标Hb为70~90g/L。英国血液学标准委员会同样建议TBI患者的目标Hb为70~90g/L，但对于有脑缺血证据的患者，Hb应当大于90g/L。

目前，许多关于TBI患者最佳输血阈值的大型随机对照试验正在进行：由欧洲重症监护医学协会进行的TRAIN研究（ClinicalTrials.govNCT），计划纳入Hb低于90g/L的颅脑损伤患者例，对纳入人群分别按照限制性输血策略（目标Hb为70g/L）和自由输血策略（目标Hb为90g/L）输注红细胞，主要结局指标为术后6个月患者恢复良好神经功能（定义为格拉斯哥预后评估量表6~8分）的例数，TRAIN研究目前尚在进行中，预计至年完成。由LucyClayton等进行的HEMOTION研究（ClinicalTrials.govNCT），计划纳入例Hb低于g/L的TBI患者，分别以Hb70g/L和Hbg/L作为输血阈值，主要结局指标为术后个6月患者神经功能格拉斯哥预后量表评分，该试验目前同样尚在进行中。即将完成的SaHARA研究（ClinicalTrials.govNCT），计划纳入60例蛛网膜下腔出血患者，研究不同输血阈值（Hb80g/L和Hbg/L）对临床预后的影响。上述研究预计将对适宜的输血阈值提供证据支持。

2　储存红细胞输注

离体红细胞在储存过程中会发生一系列生理、形态及功能的变化，红细胞的变化包括：2，3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷减少、活性氧增多、细胞膜出现不可逆改变等，这些红细胞的变化可导致红细胞携氧功能减退。近期一项荟萃分析纳入21项研究共例患者，研究表明输注储存红细胞与输注新鲜红细胞相比，前者的病死率更高（比值比1.16，95%CI1.07~1.24），但由于该项研究的异质性及方法学局限性，并不能以此得出肯定结论。Leal-Noval等进行的前瞻队列研究发现，输注储存19d以上的红细胞与输注储存小于19d红细胞的患者相比，前者的脑组织氧分压更高。然而，近期发表在《新英格兰医学杂志》上的随机对照多中心研究表明，与输注储存红细胞［平均储存时间（22.0±8.4）d］相比，输注储存时间小于8d的红细胞并不能降低病死率。

另一些研究得出了相似结论：如Yamal等进行的随机对照研究表明输注储存红细胞不会增加TBI患者病死率，且不会影响远期临床预后；Fergusson等进行的研究亦证明输注储存红细胞不会影响小儿患者临床预后；但上述研究对于亚组分析的效能较低，且没有纳入储存35~42d的红细胞进行分析。上述研究中由于部分患者既接受了储存时间较长的红细胞输注，也接受了新鲜红细胞输注，且二者的输注量不一，难以得出确定结论。由Weinberg等进行的一项纳入例受试者的随机对照研究表明，对于输血量＜3个单位红细胞的患者，红细胞的储存时间与TBI患者病死率差异无统计学意义，但对于输血量≥3个单位红细胞的患者，单纯输注储存时间大于14d的红细胞可增加患者病死率（相对危险度1.57,95%CI1.14~2.15）。此外，近期一项针对重症医学医师的国际调查报道称，30%的受访者在输血前会检查红细胞储存期，但只有37%的受访者会拒绝使用储存时间较长的红细胞。目前尚缺乏针对TBI患者输注储存红细胞是否影响远期临床预后的大型随机对照研究。

3　凝血功能监测与管理

既往研究表明大约30%TBI患者可出现凝血功能紊乱，并伴有病死率增加及不良临床预后。同时伴有脑水肿、蛛网膜下腔出血和中线移位的患者，凝血功能障碍的发生率则更高。对于合并凝血功能障碍的TBI患者，其死亡风险可增加近10倍。脑实质含丰富的组织因子，颅脑损伤可导致组织因子释放，促凝血因子被激活，随之凝血酶形成，并将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，诱发弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC），DIC可抑制抗血栓过程，导致凝血过程与纤维蛋白溶解过程失衡。除释放组织因子外，Cohen等提出脑组织低灌注可导致蛋白C通道激活，其同样是导致TBI患者凝血功能紊乱的原因之一。需要

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