怎么回事儿Braden评分22分的患者,

来源：护士网（）原创作者：刘琳/医院神经内一科

病例资料：患者姓名：李某某。性别：男。年龄：61岁。入院诊断：脑梗死。患者因“头昏沉不适，言语欠清晰流利”收入院。患者神志清，精神可。言语欠清晰流利，四肢肌力五级。入院后两小时内，责任护士对患者进行系统评估。压力性损伤评估采用临床上常用的Braden评估量表对其评估。从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力六个方面进行综合评估。患者肢体肌力五级，感知能力无损害，对指令性语言有反应，无感觉受损。评分4分。患者自理能力为低风险，不存在大小便失禁的情况。皮肤通常是干的，床单按常规时间更换即可。潮湿程度为罕见潮湿，评分4分。由于患者头昏沉不适，活动能力轻度受限，偶尔步行，评分3分。移动能力不受限制，可独立进行主要的体位改变，且经常可以随意改变，评分4分。患者无吞咽障碍，洼田饮水试验评定为一级。且食欲良好，每餐均能吃完，从不少吃一餐。营养摄取能力评定为丰富，评分4分。摩擦力和剪切力不存在问题，在床上或椅子上能够独立移动。移动期间，有足够的肌力完全抬起身体及肢体，在床上和椅子上都能保持良好的体位，评分3分。各项评估项目分值相加，总得分为22分。参照压疮评分分级标准，该患者压力性损伤评分22分不属于高风险。然而，在评估患者皮肤粘膜完整性的时候，护士发现患者左髋部位有一1×2厘米的完整的血清性水疱。该压疮分级属于二期。问其原因，患者自述其有习惯性左侧卧位。只要是卧床休息，不习惯平卧位和右侧卧位，只会采取左侧卧位。而且该患者既往左侧髋部有过压疮史，后未经特殊治疗，自己痊愈。护理人员立即根据该患者的情况采取了保护皮肤的措施。防止水泡破裂，使用亲水性敷料，保护疱皮，预防感染。督促患者经常更换卧位，一周后，水疱自我吸收。通过该病例，我们认识到部分人群的习惯特殊性，通过常规的压疮评估，却得到不同的结果。由此，我建议大家在评估压疮的时候

转载请注明：http://www.sdnzn.com/ncxyw/11672.html