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医疗质量与安全信息数据库管理制度
一、为做好我院医务人员质量安全信息统一管理，根据《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》医院医疗质量安全管理要求，特制定本制度。
二、医务人员的执业行为管理涉及医务、护理、院感、质控、门诊、预防保健、监察、医保等多部门，须各职能科室在日常工作中注意收集、登记并留存证据。
三、针对执业医务人员个人的医疗质量与安全信息包括但不限于以下内容：
（一）失效行为信息
非法执业（会诊）信息（医务处、护理部）
医疗文书书写质量信息（医务处、护理部、质控办、药剂科）
合理用药评价信息（药剂科、医务处、质控办、院感处）
合理用血评价信息（输血科、医务处）
合理使用耗材评价信息（医务处、设备处）
医疗核心制度违规行为信息（医务处、护理部、门诊部）
围手术期管理失范行为信息（医务处、护理部）
急危重症患者处置过程失范行为信息（医务处、护理部、门诊部）
手术切口感染信息（院感处）
医院感染违规信息（院感处）
护理质量缺陷（护理部）
门诊纪律违反信息（门诊部、人事处）
传染病管理违规信息（防保处）
医德医风不良信息（监察室）
医保管理不良行为信息（医保办）
医疗投诉、纠纷信息（医务处、护理部）
其它存在过失行为的医疗风险预警信息（所有职能科室）
（二）客观行为信息
医师执业和定期考核信息（医务处）
门诊/急诊/住院业务、效率、质量数据信息（医务处）
手术操作开展例数（医务处、手术室）
麻醉操作例数（医务处、手术室）
手术操作并发症信息（医务处）
非计划再次手术信息（医务处）
住院时间超30天信息（医务处）
临床路径信息（医务处）
日间手术信息（医务处）
单病种过程质量管理信息（质控办）
药物使用相关信息（医务处）
麻醉操作并发症信息（医务处、手术室）
输血、输液、药物、植入性耗材不良反应信息（医务处、护理部、药剂科、设备处）
医疗技术准入信息（医务处）
三基三严考核结果（医务处）
卫生应急事件处置信息（医务处）
完成政府指令性任务信息（医务处、护理部、社区卫生服务中心）
四、医院质量与安全评价管理要求，医院应对《医院评审标准实施细则》中所需要评价的数据进行采集与统一管理，具体指标信息见附表。
各类医疗质量与安全信息由各责任职能科室登记、收集和处理，统一归质量控制办公室汇总保管。
五、各类医疗质量安全信息登记汇总内容包括以下项目：发生时间、责任人（以团队组织形式的失范行为当事人为该团队的第一负责人）、信息类别、主要（违规）事由、处理结果、信息登记部门。
六、各职能科室部门应逐月统计数据，在每季度初将上一季度所收集到的医疗质量安全信息电子版报送质量控制办公室统一保管。
七、各职能科室和临床医技科室在须调取医疗质量安全信息数据时，应向质量控制办公室提出申请，质量控制办公室负责人员应做好数据调取登记工作。
八、各科室应充分利用医疗质量与安全数据，做好日常质量管理工作和定期考核工作。
九、本规定由我院医疗质量与管理委员会制订，自发布之日起执行。
附：《医院评审标准实施细则》评价指标及采集责任部门
一、急诊管理
(1)接受急诊诊疗总例数（统计室）与死亡例数（急诊科抢救室）
(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数（急诊科抢救室）
(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（急诊科分诊台）
(4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间（急诊科抢救室）
(5)急诊高危患者收住院比例(％)（急诊科抢救室）
(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”数量（急诊科抢救室）
二、麻醉管理（麻醉科）
1．麻醉总例数/季/年（含：全身麻醉例数/季/年、体外循环例数/季/年、脊髓麻醉例数/季/年、其他类麻醉例数/季/年）
2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（含：门诊患者例数/季/年、住院患者例数/季/年、手术后镇痛/季/年）
3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年;复苏成功例数/季/年
4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年:进入麻醉复苏室例数/季/年、离室时Steward评分≥4分例数/季/年
5．麻醉非预期的相关事件例数/年：麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年、全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年、麻醉意外死亡例数/季/年、其他非预期的相关事件例数/季/年
6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年：（1）ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（2）ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（3）ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（4）ＡＳＡ-Ⅳ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（5）ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年
7.各类术后患者自控镇痛(PCA)
三、重症医学管理（重症医学科）
1.非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
2.呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）
3.呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）
4.中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
5.留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
6.重症患者死亡率（%）
7.重症患者压疮发生率（%）
8.人工气道脱出例数
9.抗菌药物临床应用相关指标
四、介入诊疗管理
1．血管造影严重并发症率、发生数（介入放射科）
2．介入诊疗技术相关死亡率、发生死亡数（介入放射科）
3.手术事故数（医患沟通办），导管相关性感染数（院感处）
4.经皮冠状动脉介入治疗（PＣI）手术总例数（HIS）、死亡例数（HIS）、术后非预期再手术例数（医务处）、平均住院日与平均住院费用（HIS）
五、血液净化管理（血透室）
有运行中的数据库，做到实时记录
（1）质量管理方面基础数据：血液透析机台数／专职医师／专职护理人员；年度血液透析(简称“血透”)总例数；年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)；年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率；年度血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次；年度可复用透析器复用率与平均复用次数；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数；年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数；年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数
（2）维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标；年度溶质清除(尿素下降率uRR65％)例数；年度肾性贫血的纠正(血红蛋白≥g／L)例数；年度钙磷代谢(钙磷乘积55mg2／d12)例数；年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)～ng／d1]例数；年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次；年度血压控制(透析间期血压90／60～／90mmHg)例数；年度平均每名患者透析时间例数；年度患者主观舒适度评价；年度腹膜透析例次
六、住院及手术诊疗管理（医务处）
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用
1．急性心肌梗死主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者
2．充血性心力衰竭第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级
3．脑出血和脑梗死主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD10:J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10:J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者
9．糖尿病伴短期与长期并发症
（1）主要诊断ICD10:Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）
（2）主要诊断ICD10:Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者
（3）主要诊断ICD10:Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ICD9-ＣM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者
（4）主要诊断ICD10:Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者
10．结节性甲状腺肿主要诊断ICD10:Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10:Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者
12．前列腺增生主要诊断ICD10:Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者
13．肾衰竭主要诊断ICD10:Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者
14．败血症（成人）主要诊断ICD10:Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者
15．高血压病（成人）主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者
16．急性胰腺炎主要诊断ICD10:Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者
17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10:Ｚ51．编码出院患者
18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10:Ｚ51．、Ｚ51．编码出院患者
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
1．髋、膝关节置换术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
2．椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ICD-9-ＣM-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者
3．胰腺切除手术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：52．6或52．7的出院患者
4．食管切除手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者
5．腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有ICD9-ＣM-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者
6．冠状动脉旁路移植术（CABG）手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有36．1的出院患者
7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI）手术/操作ICD9-ＣM-3编码为，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者
8．颅、脑手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码为01．02-06，02．0、02．1-的颅、脑手术的出院患者
9．子宫切除术手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者
10．剖宫产手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者
11．阴道分娩手术/操作编码为确定为ICD-9-ＣM-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者
12．乳腺手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：85．4的出院患者
13．肺切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：32．4、32．5的出院患者
14．胃切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：43．5-43．9的出院患者
15．直肠切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：48．4-48．6的出院患者
16．肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者
17．血管内修补术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者
18．恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ICD．9-ＣM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者
18．1甲状腺癌联合根治术ICD9-ＣM-3:06．2-06．5
18．2喉癌联合根治术ICD9-ＣM-3:30．4
18．3肺叶切除术ICD9-ＣM-3:32．,全肺切除术ICD9-ＣM-3:32．5,胸腔镜肺癌切除术
18．4食管部分切除、食管胃弓上吻合术ICD9-ＣM-3:42．5,食管部分切除、食管胃弓下吻合术ICD9-ＣM-3:42．5
18．5胃远端切除术ICD9-ＣM-3:43．6、43．7;胃近端切除术ICD9-ＣM-3:43．5;全胃切除术ICD9-ＣM-3:43．99;根治性全胃切除术ICD9-ＣM-3:43．99
18．6肝叶切除术ICD9-ＣM-3:50．;半肝切除术ＣM-3:50．;肝段切除术ＣM-3:50．;肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣM-3:50．2
18．7左半结肠切除术ＣM-3:45．;右半结肠切除术ＣM-3:45．27;直肠前切除术ＣM-3:48．6;腹会阴直肠切除术ＣM-3:48．;腹腔镜结直肠癌根治术手术
18．8惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ICD9-ＣM-3:52．7;胰体尾切除术ICD9-ＣM-3:52．
18．9乳腺癌改良根治术ICD9-ＣM-3:85．4;乳腺癌保留乳房术ICD9-ＣM-3:85．2
18．10肾癌根治术ICD9-ＣM-3:55．5;肾肿瘤保留肾单位手术ICD9-ＣM-3:55．3
18．11前列腺癌根治术ICD9-ＣM-3:60．5
18．12根治性膀胱切除术
18．13双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-ＣM-3:65．6
18．14全子宫切除术ICD9-ＣM-3:68．4
18．15盆腔淋巴结清扫术ICD9-ＣM-3:40．59
七、手术并发症与患者安全指标
1．住院患者压疮发生数、发生率及严重程度（护理部）：（1）患者入院前已有压疮(季度)，包括：一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、医院转入时、自其他来源入住时有压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度），包括：一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率"
2．医院内跌倒／坠床发生数、发生率及伤害严重程度（护理部）：（1）住院患者的跌倒与不同原因的发生率，包括：因患者健康状况、因治疗、药物和(或)麻醉反应、因环境中危险因子等其他因素而造成跌倒比率；（2）跌倒造成伤害程度分级比例，包括：1级、2级、3级、二次及二次以上发生跌倒比率
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生数、发生率（各科室上报）
4．产伤发生数、发生率（产科）
5．因用药错误导致患者死亡发生率（沟通办）
6．输血/输液反应发生数、发生率（输血科）/（药剂科）
7．手术过程中异物遗留发生率（沟通办）
8．医源性气胸发生率（沟通办）
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（沟通办）
八、单病种质量指标（质控办）
急性心肌梗死AMI（ICD10I21．0-I21．3，I21．4，I21．9）
急性心力衰竭（ICD10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）
社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10J13-J15，J18．1）
脑梗死STK（ICD10I63）
髋关节置换术（ICD9-ＣM-．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-．54）
冠状动脉旁路移植术CABG（ICD9-ＣM-．1）
围术期预防感染（PIP）指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于0Mｌ，术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：
（1）单侧甲状腺叶切除术ICD9-ＣM-3:06．2。
（2）膝半月板切除术ICD9-ＣM-3:80．6。
（3）经腹子宫次全切除术ICD9-ＣM-3:68．3。
（4）剖宫产术ICD9-ＣM-3:74．0，74．1，74．2。
（5）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD9-ＣM-3:53．0，53．1。
（6）阑尾切除术ICD9-ＣM-3:47．0。
（7）腹腔镜下胆囊切除术ICD9-ＣM-3：51．23。
（8）闭合性心脏瓣膜切开术ICD9-ＣM-3：35．00～35．04。
（9）动脉内膜切除术ICD9-ＣM-3：38．1。
（10）足和踝关节固定术和关节制动术ICD9-ＣM-3：81．11～81．18。
（11）其他颅骨切开术ICD9-ＣM-3：01．24。
（12）椎间盘切除术或破坏术ICD9-ＣM-3：80．50"
儿童住院社区获得性肺炎（ICD10J13-J15，J18）
九、合理用药监测指标
抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）（门诊、急诊）（医务处）
门急诊联合使用抗菌药物比例（医务处）
注射剂处方数/每百张门诊处方（%）（医务处）
药费收入占医疗总收入比重（%）（医务处）
抗菌药物占西药出库总金额比重（%）（医务处）
常用抗菌药物种类（药剂科，49个品种84各规格）与可提供药敏试验种类（检验科微生物室）比例（%）
住院患者使用抗菌药物比例（医务处）
门诊、住院基本药物使用费用占比、门急诊处方占比（医务处）
一类切口手术预防使用抗菌药物比例（医务处）
主要一类切口手术预防使用抗菌药物比例（医务处）
住院使用两种以上抗菌药物比例（医务处）
十、医院感染控制质量监测指标
7-6-1呼吸机相关肺炎发病率（‰）（院感处）
7-6-2留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）（院感处）
7-6-3血管导管相关血流感染率（‰）（院感处）
不同感染风险指数手术部位感染发病率（％），包括：（1）切口浅部组织感染，（2）切口深部组织感染，（3）器官/腔隙感染（院感处）
手术后感染例数（院感处），包括：（1）0级手术例数/季/年感染例数，（2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数，（3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数，（4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数；每类手术分别按切口浅部、深部和器官/腔隙感染统计
十一、合理使用血液和血制品（输血科）
不合理用血例数
血液存放环境与监测%符合规定
血液效期内使用率%；
血型鉴定、交叉配血与相容性检测报告准确率%；
血液入库验收与合格率%；
血液出库检查合格与交接双方核对签字率%；
《输血治疗知情同意书》签署率%；
临床用血适应证符合率%；
执行输血前相关检测率%；
输血病程记录及时、规范、完整率%；
临床对用血工作的满意率≥90%；
重要仪器设备的正常运行率%。
互助献血比例≥35%
十二、围手术期管理与手术分级管理
麻醉前访视例数、方式比例（手术室）
手术安全核查率（手术室）
手术风险评估率（手术室）
三四级手术术前讨论率（病案科）
术前完成审批率（医务处）
越级手术例数（医务处）
围手术期预防使用抗菌药物比例（一类切口）（HIS）
术前使用抗菌药物比例（药剂科）
术后24、48小时停用抗菌药物比例（药剂科）
手术离体组织送检率（手术室）
手术并发症和医疗意外发生数、比例（沟通办）
切口甲级愈合率（病案科）
非计划再次手术数（医务处）
十三、病历质量
病历中患者基本信息完整率（病案科）
住院病历3、7个工作日内归档率（病案科）
年度住院病案科级总检查数占总住院病案数（病案科）
年度住院病案院级总检查数占总住院病案数（病案科）
病历甲级率（病案科）
重度缺陷病历数（病案科）
十四、医疗护理缺陷与纠纷（护理部、沟通办）
十五、患者满意度（监察室）
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