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康复病例分析丘脑出血
一、病例资料一、病例资料1.现病史患者，男性，62岁，因“突发右侧肢体活动不利伴麻木1月余”入院，患者于入院前1月余某晚间家中活动时，无明显诱因下出现右侧肢体乏力，站立不能，口齿不清，无意识障碍，无二便失禁。被急送至我院，头颅CT提示“左侧丘脑出血”,医院神经科,予脱水降颅压、保护脑功能、止血等内科综合治疗后，患者病情趋于平稳并出院，遗留右侧肢体活动不利，伴右侧肢体麻木，目前可在辅助下室内短距离步行，为医院就诊，拟“脑出血”收治入院，患者目前精神尚可，二便控制可，睡眠一般。胃纳一般，近期体重无明显减轻。2.既往史高血压病史20余年，血压最高达mmHg/mmHg，近4年开始服用降压药物，自述血压控制可；此次发病后发现2型糖尿病，开始口服降糖药物，自述血糖控制不佳。否认冠心病等慢性疾病病史。否认传染病史，否认外伤、手术及输血史。3.个入史已婚已育，家人体健。出生且久居于沪，否认毒物接触史，有吸烟史，已戒1年余，否认酗酒史，右利手，患者父母均有高血压病史。4．体格检查(含康复评定）(1)查体：T36.5℃，P78次/min,R18次/min，BPmmHg/80mmHg，神清，气平，口齿尚清，对答切题，查体配合，搀扶下步入病房。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心浊音界未明显扩大，HR:78次/min，律齐，腹软，无压痛或反跳痛，双下肢无浮肿。(2)康复评定：神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在。Brunnstrom分级:右上臂5级，右手5级，右下肢5级，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级，立位平衡2级,Barthel指数：进食10+洗澡0+修饰0+穿衣5+大便10+小便10+用厕5+转移10+行动10+楼梯0=60分。5.实验室和影像学检查⑴实验室检查：血常规、肝肾功能正常范围，甘油三酯1.93mmol内皮素68.91pg/ml，余检查未见异常。(2)影像学检查：头颅CT(发病当日）：左侧丘脑-基底节脑出血，如图7-1所示。头颅CT(1个月后复查）：左侧丘脑-基底节脑出血，较前片吸收减小，如图所示。二、诊疗经过1.初步诊断(1)脑出血(定位：左侧丘脑，定性：脑出血），右侧肢体运动、感觉功能障碍，日常生活能力障碍。(2)高血压病3级(极高危）。(3)2型糖尿病。2.诊治经过(1)一般治疗：入院后开展相关检查：如血生化检查等；予药物治疗控制基础疾病：如控制血压(硝苯地平控释片、奥美沙坦酯和比索洛尔）、控制血糖(拜糖平）、改善感觉(加巴喷丁和牛痘疫苗致炎兔皮提取物）、营养神经（鼠神经生长因子）、改善脑代谢(奥拉西坦）、补充电解质及对症处理等。(2)康复治疗：偏瘫肢体综合训练提高患肢运动功能；平衡功能训练改善坐、立位平衡能力；运动疗法改善下肢负重及步行能力；作业疗法改善患侧上肢精细协调功能及日常生活能力；物理治疗加强感觉输入及改善局部循环等。(3)目前情况：经过3周康复治疗，患者患侧下肢麻木有所好转，坐位平衡达3级，立位平衡2级，可独自室内短距离步行约10m,Barthel指数提升至75分。三、病例分析1.病史特点(1)患者老年男性，62岁，突发右侧肢体活动不利伴麻木1月余入院。(2)有高血压及糖尿病病史，目前上述疾病控制平稳。(3)查体：神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在,Brunnstrom分级：右上臂5级，右手5级，右下肢5级，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级，立位平衡2级，Barthel指数60分。(4)辅助检查：头颅CT提示左侧丘脑出血。2.诊断及诊断依据诊断：脑出血(定位：左侧丘脑，定性：脑出血），右侧肢体运动、感觉功能障碍，日常生活能力障碍；高血压病3级(极高危）；2型糖尿病。诊断依据：(1)患者老年男性，有高血压和糖尿病病史。?(2)本次急性起病，突发右侧肢体活动不利。(3)查体：神志清楚，口齿尚清，记忆力、定向力、计算力可。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，咽反射存在，Brunnstrom分级：右上臂5级，右手5级，右下肢5级，右侧浅感觉较左侧减退，右侧位置觉消失；四肢肌张力无异常，双侧腱反射存在且基本对称，右侧巴氏征(+)。坐位平衡2级，立位平衡2级,Barthel指数60分。(4)头颅CT提示：左侧丘脑出血。3.鉴别诊断脑出血应该与脑栓塞、短暂脑缺血发作相鉴别：(1)短暂脑缺血发作表现为突然出现头晕，一侧肢体偏瘫，一过性黑朦，症状持续10?20mm，多在1h内缓解，最长不超过24h，不留后遗症，查体无明显阳性体征，头颅CT/MRI无阳性表现。(2)脑栓塞患者常有可提供栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重骨折等，或合并其他脏器栓塞，影像学检查可见多部位梗死灶或伴渗血。4.康复目标和计划(1)康复目标：①近期目标：改善患侧肢体运动功能，改善平衡能力、步行能力，改善肢体感觉障碍。②远期目标：提高患侧肢体协调能力，改善患侧肢体感觉障碍，提高转移及步行能力，提高日常生活自理能力，回归家庭，回归社会。(2)康复计划：①药物治疗，控制基础疾病，预防再次脑卒中；②偏瘫肢体综合训练，提高患肢运动功能，改善运动模式；③平衡功能训练，改善坐位、立位平衡能力；④运动疗法，提高下肢肌力及步行能力；⑤物理因子治疗，加强感觉输入及改善下肢循环；⑥作业治疗，提高患侧上肢精细运动，提高日常生活自理能力。四、处理方法及依据⑴药物治疗：予卡托普利、奥美沙坦、比索洛尔联合用药控制血压，血压控制目标为收缩压mmHg；予以鼠神经生长因子等药物促进神经修复；予加巴喷丁及牛痘疫苗至致炎兔皮提取物改善麻木症状。(2)综合康复治疗：偏瘫肢体综合训练，完善患肢协调能力；平衡训练，提高立位平衡及步行稳定性；患肢气压治疗、经皮神经电刺激疗法(TENS)，治疗缓解麻胀感；作业治疗，改善患手精细功能及日常生活能力；运动疗法，提高双下肢肌力；物理治疗，加强感觉输入，等等。五、要点与讨论1.丘脑的解剖和定位丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块(称中间块）相连。丘脑是最重要的感觉传导接替站。来自全身各种感觉的传导通路(除嗅觉外），均在丘脑内更换神经元，然后投射到大脑皮质。在丘脑内只对感觉进行粗略的分析与综合，丘脑与下丘脑、纹状体之间有纤维互相联系，三者成为许多复杂的非条件反射的皮层下中枢。丘脑损伤引起的对侧偏身感觉障碍特点是：所有感觉皆有障碍；深、精细触觉重于浅感觉；肢体、躯干重于面部；深感觉障碍表现为感觉性共济失调；亦可出现感觉异常。丘脑损伤致疼痛的特点：疼痛部位不准确、不固定、较弥散；疼痛性质不定；疼痛常受情绪影响；常伴自主神经功能障碍：血压、血糖升高；止痛剂无效、抗癫痫药有一定疗效。2.丘脑出血常见病因、症状丘脑由丘脑穿动脉、膝状体丘脑动脉、络丛后内动脉、枕下内侧动脉、侧脑室脉络丛动脉供血。丘脑出血占全部脑卒中的15%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。3.丘脑出血的康复评定(1)运动功能的评定：Brunnstrom技术，主要依据患者运动功能恢复的各个不同阶段，提出了“恢复六阶段”理论：即迟缓状态(阶段1)。出现肌张力、联合运动（阶段2)，进入肌痉挛、共同运动、原始只是反射状态(阶段3)，继而出现分离运动(阶段4、5)，最后协调运动(阶段6)，方法简便易行，应用广泛。(2)平衡能力的评定：静态平衡，坐、立位平衡分三级。即1级静态平衡，2级自动动态平衡,3级他动动态平衡。评定包括能否完成有斜靠坐、有直靠坐、低靠直坐、无靠直坐、扶墙站立、双腿站立和单腿站立。(3)日常生活能力(activityofdailylife，ADL)评定：采用Barthel指数评分。(4)感觉障碍评估：目前对于感觉的检查无统一的量表，对偏瘫患者感觉功能的检查和评定仍沿用传统的非定量的临床神经病学检查方法，检查内容包括有浅感觉(痛觉、温觉、触觉、压觉），深感觉(位置觉和运动觉，震动觉），复合感觉(皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、重量觉）。患者应保持意识清楚，理解力正常，能配合检查。检查时请患者闭目或遮住检查部位，检查顺序一般从感觉障碍区至正常区，注意左右相应部位和远近端的对比等。4.丘脑出血的康复治疗（以丘脑出血特定的功能障碍为例）丘脑病变时。以深部感觉障碍为主，引起对侧半身全部感觉障碍，并且伴有自发痛及痛觉过敏现象。感觉是运动的动力，正常的感觉系统对正常肌力的维持是很重要的，与运动机能直接有关的感觉障碍有偏盲、关节位置觉和运动觉的丧失以及疼痛觉。如果这些感觉障碍持续存在则影响其运动机能的恢复。目前除了药物干预外，康复治疗也是重要的干预手段。由于大脑具有可塑性，功能训练是影响脑可塑性的重要因素，也为感觉障碍的训练提供了理论依据，目前多采用：①多感觉刺激法：可加大患者的感觉输入以提高受损神经结构的兴奋或促进新的通路形成，从而恢复正常功能，比如采用经皮电刺激以促进感觉的恢复②浅感觉训练：通过作业治疗可针对不同性质(形状、大小、质地)物体进行操作从而达到对浅感觉障碍的康复，提高ADL能力。③深感觉训练：早期的良姿位训练、患肢关节负重、手法挤压以及PNF训练、平衡训练、视觉生物反馈训练(镜前训练是关节位置觉通过视觉得到补偿)。④实体觉、单侧忽略、偏盲的训练。⑤运动训练：偏瘫肢体综合训练平衡功能训练改善坐位、立位平衡能力，运动疗法提高下肢负重能力及步行能力。感觉障碍的训练与运动训练相结合促进感觉的恢复。⑥心理疏导：因感觉功能再训练是一项需要恒心和毅力的过程。并与运动紧密相连，适时的鼓励和支持应贯穿整个康复训练过程。偏瘫肢体感觉障碍是影响偏瘫预后的因素，因此在康复过程中不仅要考虑偏瘫本身的严重程度，也要重视感觉障碍的有无及感觉功能的训练。
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