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下颌第一磨牙MM根管病例报告
摘要：根管遗漏是根管治疗失败的重要原因之一。下颌第一磨牙，通常有三个根管，即近中2个根管，远中1个根管，远中有时亦出现2个根管，本文报道1列下颌第一磨牙5个根管探查及预备充填过程，以期对多根管牙齿的临床治疗提供参考。
下颌第一磨牙近中三根管治疗一例
患者：女/26岁
一诊
主诉
左下后牙自发痛三天。
病史
左下后牙自发痛三天，患牙一年前开始出现冷热刺激疼痛，偶有咬物出血，近三天疼痛加重，出现自发疼痛，夜间疼痛症状。
既往史
无特殊。
检查
36近中邻牙合面龋坏，内有食物残渣存留，探诊敏感，叩痛（+），不松动，牙龈无异常，冷诊敏感。X线示近中邻面暗影接近髓腔，近远中根均呈现弯曲，近中根管根尖无明显根管影像，根尖周牙周膜增宽。34龋坏较深、46牙体缺损现无临床不适症状。全口牙周卫生欠佳，牙石ll度，下颌舌侧龈缘红肿。口腔黏膜未见异常。
诊断
36慢性牙髓炎急性发作。
治疗方案
1、36根管治疗术
2、36树脂充填
治疗过程：
1、向患者详细解释患牙情况，治疗方案，治疗费用，治疗风险，疗效及并发症等，签署知情同意书。
2、36在4%盐酸阿替卡因1.0ml局麻下，去除窝洞内食物残渣，去净腐质，开髓，揭顶。
3、行完善的髓腔预备后DG16探查根管口，共探及远颊、远舌、近颊、近舌、近中中根管5个根管口，均有出血，2#GG钻敞开根管口。
4、10#c型先锋锉试通根管，个根管中下段均弯曲，细长，近颊换8#c锉疏通至根尖区，其余4根管10#c锉均可疏通至根尖，初测工作长度19mm,插初尖锉拍x线片示：近中三根管均疏通至根尖，根管中下段均有不同程度弯曲变形。。
5、ProTaperSX、S1敞开5根管中上段后测量工作长度：MB=19mm,ML=19mm,MM=18mm,DL=19mm,DB=18mm.使用5、ProTaper镍钛器械继续预备根管至工作长度，完成锉F2完成根管预备。没换一次锉均用3%的双氧水冲洗根管，最终冲洗后纸尖干燥根管，封入氢氧化钙糊剂，玻璃离子暂封，预约一周后复诊。
6、治疗随访情况及疗效评价术后1天电话回访，患者诉术后无明显疼痛不适，感觉良好。
术前x线片：
术中近中根管探查片：
开髓前：
开髓后
近中根管预备后，近中三根管：
根管预备后CBCT追踪避免遗漏根管：
远中两根管融合：
MM根管与MB根管融合：
二诊
复诊左下后牙，无明显不适。
检查
36暂封物完整，叩疼（-），无松动，牙周情况同前，根尖区牙龈黏膜未见明显异常。
治疗过程：
去除暂封物，去净根管内氢氧化钙糊剂，洗必泰生理盐水和双氧水交替冲洗根管后干燥根管，5根管均放入25#o6锥度牙胶尖拍摄试尖片，数字化x线片示：36各根管主尖均达根尖，试合良好。树脂根管糊剂+测压充填技术充填各根管，多角度拍摄术后数字化x线片示：根充良好，致密达尖。流体树脂垫底，VOCO复合树脂充填，调合，修整。建议术后（1、3、6、12）定期复查。
试尖片
根管充填后：
充填后近中根管口：
远中根管口充填后：
树脂充填后：
CBCT不同平面截图：
MM根管与近MB根管融合：
三维重建
调研：
国内有学者研究观察的例下颌第一磨牙中，牙髓炎例；根尖周炎88例；逆行性牙髓炎19例。牙髓坏死15例。其中确认存在MM根管的13例患者患者中，20-30岁年龄组占10例，显著高于其他年龄组。下颌第一磨牙近中三根管的发生率国内外均较低，常常以病例报道的形式发表于国内外文献中。国外有学者报告下颌第一磨牙的MM根管的发生率为5.08%，国内学者研究结果仅为临床的发现数量，发现率为5.86%，与国外研究结果比较相近。下颌第一磨牙MM根管的发生率还有待进一步研究，其影响因素可能会与患者的年龄和牙齿内根管的钙化程度有关。
下颌第一磨牙近中中根管（MM）根管的形成可能与牙齿发育成熟过程中继发性牙本质增生，在根管内形成垂直性间隔有关。随着年龄的增长，根管系统内继发性牙本质的沉积使根管变细，本身细小的MM根管会变得更细小，甚至闭锁，若龋损发生在近中部位，髓腔内修复性牙本质的沉积可使根管口完全钙化，根管数目也发生变化。国内学者研究MM根管发现量在20-30岁年龄组显著高于30岁以上年龄组。这可能与根管口的钙化长程度有关。
讨论
由于根管系统的复杂性及变异性，临床上遗漏根管是导致根管治疗失败的原因之一。下颌第一磨牙通常有3-4个根管,即近中两2个根管，远中1或2个根管，而近中3个根管临床少见。本病例下颌第一磨牙近中根管沟较深，在近中颊根与近中舌根之间用探针仔细探查，发现近中第三根管（亦称MM根管）位于近中颊根（MB）与近舌（ML）之间，其中根管形态与长度基本正常。可进行完善的根管充填。提示下颌第一磨牙近中根管有一定变异性。
遗憾
术中无橡皮樟保护，冲洗欠佳，若如配合超声荡洗术后远期效果可能会更好，患者刚毕业无力完成最终瓷嵌体修复，希望后期能近一步完善，年轻牙医在路上。
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