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直肠癌肠穿孔术后腹胀痛便血厌食验案
患者刘XX，女，65岁。患者年因大便带血，诊断为直肠癌，医院行直肠癌根治术，病理分期为T3N1M0，年3月因“肛门下坠，大便带血”医院，行肠镜及病理检查提示：考虑直肠癌术后复发，病理直肠低分化腺癌，予行化疗3周期，因化疗耐受性差未继续行化疗，之后服用中药治疗。年3月22日，患者出现腹部阵发性疼痛，下腹部为主，为钝痛；3月23日无明显诱因左下腹突发疼痛，并逐渐扩散至全腹，疼痛剧烈，行腹部CT检查提示：腹盆腔可见游离气体，腹盆腔积液，考虑“消化道穿孔、急性腹膜炎”。3月24医院行剖腹探查证实肠穿孔并手术；行横结肠部分切除、小肠修补、横结肠近端造瘘、横结肠远端造瘘、回肠造瘘术。术后1个月因腹痛、厌食转入我科，转入后见精神萎靡，乏力，时有烦躁，面色萎黄，不思饮食，每日仅进食少量稀粥，食后腹胀，靠静脉营养支持，时有腹部隐痛，时有大汗淋漓，动则气短，肛部胀痛难耐，时有血性粘液排出，舌淡，边有齿痕，苔黄腻质暗，脉沉细短无力。
年4月20日请史老师会诊：
辨证：瘀毒未尽气陷络阻
治则：解毒升陷祛瘀
方药：薏苡附子败酱散和大黄牡丹皮汤加减
薏苡仁60g败酱草30g生大黄10g丹皮30g
三棱12g莪术15g生黄芪30g柴胡10g
升麻10g半夏15g陈皮10g干姜10g
炙甘草10g三七粉3g（冲服）
10付，水煎服，日一剂
患者服药2剂后腹胀、腹痛大为缓解，肝门胀痛已除，引流袋内排泄物增多，但血性粘液已除，乏力改善，出汗减少，饮食明显增加，停用静脉营养，改为自行进食。随访至今，可正常饮食，无腹部不适，体重增加，精神焕然。
按：患者花甲之年反复手术、断肠造瘘又行化疗，虽勉强保命，然已气息奄奄，精神萎靡，厌食乏力，腹痛便血。瘀毒未尽，宗气已虚，脾胃后天已败。大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是治疗肠痈的著名代表方剂，均出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，所谓肠痈，《金匮要略》“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”“疮痈”古代“疮”与“创”通，这里是指金疮，该篇述及“若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也”。
疮痈、肠痈汇入同篇讨论，应细细体味其中。此中含义，“癌毒”加之反复手术，断肠造瘘，瘀毒络损无疑，单以薏苡仁附子败酱散已难胜任，需合大黄牡丹皮汤。然后者桃仁瓜子祛瘀之量级不如莪术、三棱（近代研究其有抗癌药理作用）。前者中去附子，易干姜，且与大黄、半夏相伍，取苦辛通降，“半夏泻心”核心。但方另加生芪、生柴，取升陷祛瘀法意。
此外，“脓已成，不可不下”，当依情而定，一般脓成时以下法引流排脓当为正治，但如肠穿孔，或腹膜炎也当另论。癌肿瘀毒也然，“《经方实验录》、《金匮》所谓未成已成之脓，所包至广，一切炎性渗出物，腐化之白血球，腐烂之肠壁皮肉等均是，要在当去之例一也”
近百年前曹颖甫前辈有如此见地，不愧经方大家。
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