PCI围手术期如何权衡抗栓治疗与出血

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后出现出血或者血管相关并发症将延长住院时间，增加短期和长期致病率、致死率。预防相关并发症能提高PCI的安全性。

近期，来自梅奥诊所的MandeepSingh对当前用于减少PCI术后出血风险的技术进行回顾，并提供减少PCI术后出血风险的措施，该文发表在JournaloftheAmericanCollegeofCardiology杂志上。

出血定义

评估抗血小板药物、心脏装置或者PCI的安全性和有效性时，出血等并发症常常作为实验终点，但目前缺乏对出血定义的统一标准。

在BARC研究中，将出血定义分为5类，考虑出血原因、部位（眼内、颅内、内脏、腹膜等）、出血严重性及预后，并将CABG相关出血考虑在内。

而NCDR研究则考虑手术部位出血或非手术部位出血以及术前血红蛋白量。

高危因素

在经股动脉插管的PCI术后的患者中，女性、老龄、肾脏损害、鞘管大、活化凝血酶时间（ACT）长、Ⅱb/Ⅲa抑制剂的使用、血管闭合器（VCD）的使用以及手术时间较长是高出血风险因素。

NCDR研究指出心功能不全、外周血管疾病以及既往ACS患者中出血风险较高。

出血趋势

总体上PCI术后穿刺部位出血风险均有明显降低，主要原因可能为：

1.桡动脉穿刺位点的增加；

2.股动脉穿刺时小号鞘管的使用；

3.比伐卢定及Ⅱb/Ⅲa抑制剂的合理使用。但非穿刺口部位的出血倾向则无明显改变。

药物进展

随着抗凝药物与抗血小板药物的进展，PCI术后出血发生率明显下降。

而随着抗凝强度下降与双联抗血小板治疗应用，出血风险明显下降。但是在高危人群仍存在药物剂量使用不当的情况。

肝素和活化凝血时间（ACT）

从PCI技术诞生开始，经静脉注射肝素一直作为抗血栓治疗的基础方案，然而至今对于其合理剂量仍有争议。

建议PCI术后患者，ACT水平在s-s时可联合应用Ⅱb/Ⅲa抑制剂与肝素；ACT水平处于s-s时建议单独使用肝素，且建议将ACT控制于较低水平。

双联抗血小板治疗

PLATO研究中替格瑞洛与氯吡格雷相比能减少约16%的心血管死亡事件、心肌梗塞及中风发生率。除此之外不增加出血风险。但是，替格瑞洛能明显增加非CABG相关出血。

同样的，在坎格雷洛（静脉用可逆P2Y12抑制剂）中也观察到类似效果，但在其仍处于Ⅱ期临床实验中。

近期CHAMPION-PHOENIX研究中将坎格雷洛与氯吡格雷相比，认为前者能减少缺血事件的发生同时不增加出血并发症。目前认为应早期、可逆抑制血小板治疗，并且尽量避免Ⅱb/Ⅲa抑制剂的使用。

比伐卢定和PCI

比伐卢定是经静脉直接血栓抑制剂，并多用于PCI患者。有相关研究将比伐卢定与肝素相对比，前者能减少不良心血管事件的发生。

目前对于高缺血风险的患者或高危支架血栓形成患者建议使用普通肝素联合新型P2Y12抑制剂。而高危出血风险患者（老龄女性和经股动脉穿刺的ACS患者）建议使用比伐卢定。

穿刺部位及出血并发症

（1）股动脉穿刺

穿刺部位很大程度上决定了PCI术后的治疗方案。经股动脉穿刺是早期经典的穿刺部位，约80%的PCI手术经此完成。

很多情况下术者更愿意选择此种方式。如在左主干远端病变、分叉处复杂病变、经皮腔内斑块旋切术、经导管主动脉瓣置换术以及外周血管病变手术等情况，术者通常选用大号导管并经此通道。

目前有少数研究观察小鞘管联合荧光显微镜或者血管内超声在股动脉穿刺的运用。运用荧光显微镜或者血管内超声来定位，并且使用微创口针头与小号鞘管和早期拔除鞘管能减少术后并发症。

（2）桡动脉穿刺

桡动脉与股动脉穿刺相比能减少PCI患者的出血风险及血管并发症。但是在一级终点事件（死亡、心肌梗塞、中风、非CABG出血）中，其两者的发生率并没有差异。

但如若将血肿及假性动脉瘤的形成纳入出血标准中，可观察到桡动脉组明显较低的出血风险。此种情况在STEMI患者中更为明显。

STEMI患者缺血及出血发生风险均较高，经桡动脉穿刺介入能减少其死亡率。但由于各个研究中存在纳入标准不统一，在部分研究中仍未能明确桡动脉能与死亡率减少是否有直接关系。

经桡动脉穿刺的PCI患者术后能早期下床活动。然而这需要操作熟练的手术技能。

桡动脉闭塞

桡动脉闭塞是经桡动脉穿刺介入常见的并发症，发生率约为2%-10%。心血管造影及介入委员会建议根据平均动脉压指导压迫力度。

有研究指出Allen试验可用于评估桡动脉与尺动脉侧支循环，但经桡动脉穿刺时可参考Allen试验，根据具体情况灵活变通。

VCD与出血并发症

VCD的使用可缩短PCI术后患者卧床时间和减轻痛苦。目前有研究证明VCD的使用能减少患者术后出血并发症，但缺乏关于其使用适应症的研究。

最佳策略

造影之前评估患者出血风险并进行分级是相当重要的，这不仅可以帮助医师决定穿刺血管部位，同时通过术前抗血小板治疗和运用比伐卢定减少高危患者术后出血风险。

众所周知，严重出血可致肾脏损伤及缺血并发症，故预防出血并发症能提高PCI术后预后。

研究发现比伐卢定与VCD的使用均能降低出血风险，特别是高危出血患者。且术前双联抗血小板治疗能减少Ⅱb/Ⅲa抑制剂的使用，经桡动脉穿刺都能减少出血风险。

在HEAT-PPCI研究及BRIGHT和MATRIX研究则建议术前双联抗血小板负荷联合肝素单药治疗。而比伐卢定虽能减少术后出血风险（特别是高危患者：老年患者、女性、肾功能不全、ACS患者），但其安全性及效应仍有待考证。

目前绝大数对于VCD的研究在减少出血风险的评价上都是积极的，但不推荐VCD用于减少出血风险和血管并发症。

随着经桡动脉穿刺介入的发展，很多大型研究均表明此种方法能减少穿刺口出血并发症。

同时，不能低估经股动脉穿刺介入的地位。在使用大号鞘管、复杂左主干介入、经皮腔内斑块旋切术、经主动脉瓣膜置换（TAVR）、主动脉内球囊反搏、腹部及下肢血管造影及干预时仍需经股动脉穿刺。

研究发现根据ACT水平调整肝素的使用剂量能够明显减少出血风险。根据体重来决定肝素剂量的患者出血发生率较高。故多个中心均建议使用ACT值来调整肝素的使用剂量。

在既往曾行冠脉搭桥手术的患者中，建议行经股动脉穿刺。荧光显微镜及微创口针头、血管内超声、小鞘管的使用，鞘管尽早拔除及正确使用抗凝药物能减少经股动脉穿刺的出血风险。

总结

随着导管更新、闭合装置与抗凝剂量方案的发展，PCI术后出血风险越来越低。然而出血并发症仍是主要死因。故评估患者的出血风险需成为常规工作。

早期干预危险因素和调整治疗方案可降低出血风险。操作者需选用合适的抗凝药物，把握正确的剂量。

虽然仅在经验丰富的医生中观察到经桡动脉穿刺能减少出血风险，操作者仍应学习该技术并熟练掌握经股动脉穿刺技能，选择对患者最佳的手术方式。

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