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脑出血患者卒中后谵妄的前瞻性队列研究解析
邓付星胡成欢翻译马新华校对
目的:由于要将谵妄症状从潜在神经系统疾病中分离出来,脑卒中后谵妄面临被漏诊的风险。我们的目的是确定谵妄的患病特征和脑出血患者无法评估谵妄的发生频率。
设计:前瞻性观察队列研究。
背景:医院的神经危重症和中风病房。
病人:年2月至年5月期间发生脑出血患者。
干预:无
测量方法及主要结果:一名主治神经强化医师对60名患者进行了次谵妄的每日评估(平均年龄68.0[方差:18.4],62%为男性,脑出血中位评分1.5[四分位间距1-2],谵妄患病率57%[n=34])。每项评估包括ICU的谵妄意识模糊评估方法、重症护理谵妄筛查检查表、床边集中认知检查、图表回顾和护士访谈。我们使用精神疾病诊断与统计手册第五版标准来描述个别症状的患病率并建立谵妄诊断,然后将ICU和重症护理谵妄筛查检查表的谵妄意识模糊评估方法与参考标准专家诊断进行比较。症状波动(61%的评估),精神运动变化(46%)、睡眠障碍(46%),和受损唤醒(37%)有较高的患病率且均未出现“无法评估”,而注意力不集中(36%)、定向障碍(27%)、和思维紊乱(18%)也常见但经常被评为“无法评估”(评估率:分别32%、43%和44%),最常见原因是因为失语症(有32%的患者)。包括对注意力的非语言评估,将“无法评估”的频率降低到11%。重症护理后谵妄检查清单可能因为没有症状的存在,需要积极的语言评估(灵敏度为77%,特异度为97%,ROC曲线下面积:0.87),这一清单比ICU谵妄意识模糊评估方法(灵敏度为41%,特异度为88%,ROC曲线下面积:0.64)更准确的。
结论:在脑出血后谵妄是常见的,但严重的神经功能缺陷可能使其评估不准并导致诊断不足。重症护理谵妄筛查清单的非语言特征可能使其比ICU神经功能障碍患者的谵妄意识模糊评估方法更有效,并且为此类患者设计的新工具可能是值得的。
谵妄在卒中后经常发生,尽管报道的发病率差异很大,根据诊断卒中和亚型方法,从10%到66%不等。然而,这种发病率的差异也可能反映了诊断潜在神经系统缺陷患者谵妄的困难,并提示这些患者的许多谵妄病例可能未被诊断或被错误分类。由于卒中后谵妄患者的长期功能预后较差,准确的谵妄检测是卒中后管理的一个重要的早期步骤,尽管目前还没有一种干预手段被证明可以改善预后。
虽然许多分散的神经解剖结构损伤可能会对认知产生直接影响,但测试患者的注意力、意识和思想内容可能是一个主要的挑战,因为这些损伤会导致神经系统功能缺陷,如失语症、失语或觉醒障碍。到目前为止,还没有明确研究同时发生的认知卒中症状对谵妄评估的影响,这是检验现有诊断和筛查工具对卒中患者谵妄有效性的必要步骤。事实上,许多常见的筛查工具最初是为非神经学人群设计的。例如,最初评估ICU(CAM-ICU)混淆评估方法有效性的研究明确排除了神经系统缺陷患者。尽管随后的一项研究旨在验证CAM-ICU在卒中人群中的有效性,但它也排除了许多严重神经系统缺陷患者。因此,它在现实世界的神经危重症护理环境中的使用显示出令人失望的敏感性,只有六分之一的谵妄病例被准确检测到。另一项研究相比CAM-ICU的准确性和另一种常见的工具——重症护理谵妄筛选检查表(ICDSC),神经功能缺损患者的人口由于轻度到中度创伤性脑损伤,并发现表现都一般,尽管严重的脑外伤患者的排斥。除了CAM-ICU和ICDSC外,在危重症患者中已经测试过的其他评估工具还很缺乏。
考虑到谵妄对急性卒中后预后的影响,有必要能够可靠地鉴别伴有谵妄的卒中患者。因此,我们试图在脑出血的卒中患者队列中描述每个谵妄的流行特征和无法进行评估的频率。我们还旨在评估严重的神经系统功能缺陷对CAM-ICU和ICDSC准确性的潜在影响,并假设ICDSC将具有更高的准确性,因为它包含了观察到的不依赖语言测试的行为特征。
资料和方法
研究样本
作为机构质量改善项目的一部分,我们对年2月至年5月为期4个月的连续入院的ICH患者进行了前瞻性评估。由主治神经重症护理或血管神经科医生确定患有自发性非创伤性ICH的所有患者最初都包括在我们的队列中,但那些在住院后24小时内死亡或立即计划停止生命支持或临终关怀的患者随后被排除在外。我们也排除了在住院期间仍处于昏迷状态的病人,以及不说英语的病人。
评估和测量
谵妄的诊断
我们对研究队列中患者进入神经重症护理病房(NCCU)或中风病房的时间进行了每日谵妄评估(某些周末和节假日除外)。谵妄的诊断是由神经危重症专家(M.E.R.)根据精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)中的标准做出的。在主要由病人的ICH引起谵妄和由继发性原因(如感染或代谢紊乱)引起的谵妄之间没有区别。所有的评估包括以下内容:CAM-ICU、ICDSC、床边认知检查、广泛的图表复习,以及随时与病人的床边护士和家属面谈。个别项目从CAM-ICU和ICDSC(而不是整体得分)被用于诊断谵妄。集中的认知测试包括对唤醒程度的评估,注意力和定向的测试,以及对情绪、情感、行为和思想内容的观察。
尽可能使用几种经过验证的评估方法来测试注意力。其中包括警惕性A测试(在CAM-ICU中提供),向前数字跨度,向后数字跨度,一年中的月份向后以及一周中的几天向后。如ICCDC中所述,还考虑了患者的注意力分散,对外部刺激的视觉