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邓跃林笔谈五步蛇致消耗性凝血病的对策
今年已多次收到全国各地有关五步蛇咬伤致严重凝血功能障碍的求救电话，今天就这个问题与大家一起学习，并提出一些不成熟的看法，供大家参考。
首先尖吻蝮（五步蛇）归属于混合毒类蛇，含有血液毒和细胞毒。
血液毒素种类繁多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接或间接作用于血管壁，破坏血管壁的有关结构，而且诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺等的释放，直接损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血细胞膜，使其渗透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循环血栓形成，继而引起弥散性血管内凝血（DIC）；类凝血酶具有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC反应,这种出凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（venom-inducedconsumptioncoagulopathy，VICC），VICC表现为出血，轻者皮下出血、鼻出血、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。
细胞毒引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀、皮肤软组织坏死，严重者出现大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。
五步蛇咬伤致消耗性凝血病（VICC）的对策
1、抗蛇毒血清的用量探讨
抗蛇毒血清的用量国内外均没有统一的标准，主要根据病情和临床经验做出决定。我国是单价抗蛇毒血清，初始剂量给予2~4支抗蛇毒血清是合理的，根据中毒严重程度决定增量与否，但一次性超大剂量的抗蛇毒血清可能增加过敏或血清病风险，不应盲目超大剂量用药。通常凝血功能障碍者使用充分中和剂量的抗蛇毒血清后，凝血功能障碍恢复的中位时间是6h。因此，建议每6~8h监测临床和实验室指标一次，根据检查结果可考虑每次追加剂量2支，至少2~3次。如初始给药出血停止后1～2h再发或神经或心血管中毒表现加重，应立即追加抗蛇毒血清。
2、及时输入血液制品
在临床工作中,如果患者凝血指标异常,有临床出血,或者是需要进行外科手术治疗,或者二者均有,则需要输注血液制品来纠正凝血功能。
英国血液学标准委员会及欧洲创伤严重出血和凝血病管理指南推荐:对于创伤出血患者,目标血红蛋白(Hb)宜为70~90g/L;输注新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP),保持凝血酶原时间(prothrombingtime,PT)和活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)＜1.5倍正常对照;当纤维蛋白原＜1.5~2.0g/L,给予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀;输注血小板,维持血小板(Plt)50×/L,对持续出血和(或)脑创伤患者维持Plt＞×/L。然而,由于血液制品供应短缺,导致其使用受到限制。
3、抗纤溶治疗-氨甲环酸(tranexamicAcid,TXA)
创伤后,出血始终是最常见的可预防的死亡原因,近年来,越来越多的学者致力于抗纤溶的研究上,以预防严重创伤患者因出血而导致的死亡。
目前,针对ATC的唯一特别推荐的治疗方法是使用抗纤药物TXA。TXA是合成的赖氨酸衍生物,它通过竞争占领纤溶酶原的赖氨酸结合位点而发挥作用,从而阻止纤维蛋白溶解。但是对于给药时机及给药剂量目前是有争议的。
欧洲创伤严重出血和凝血病管理指南建议:对于出血患者或者具有大出血危险患者,宜尽早(伤后3h内)给予TXA,首次剂量1g静脉输注＞10min,随后给予维持剂量1g静脉滴注＞8h,如果是大出血危及患者生命,建议给予大剂量TXA15mg/kg。
在创伤患者中使用TXA仍存在许多疑惑,包括TXA使用的最佳剂量及时间,还有就是它的作用机制。在不影响输血需求的情况下,TXA似乎减少了与出血相关的死亡率,但如果在受伤3h后使用TXA,可能会使患者预后恶化,这可能在一定程度上反映了创伤患者的凝血状况的动态变化。未来,需要进一步的关于TXA的用法用量的大样本,多中心的临床试验研究。
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