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全麻苏醒期，患儿剧烈呕吐致双眼球结膜下出
本例中患儿因急腹症而入院，术中顺利，但术后苏醒期出现呛咳反应，接着发生剧烈呕吐，原因是什么呢？
病例回顾
患儿，男，13岁，80kg，因转移性右下腹痛5h余入院。查体：右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，局部无肌卫，移动性浊音阴性。血常规：白细胞12.3×/L，中性粒细胞62.8%；腹部B超提示右下腹管状低回声，轻度脂肪肝；心电图提示窦性心动过速次/分；既往无眼部疾病史。初步诊断为急性化脓性阑尾炎，拟在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。患儿末餐进食时问为16：30左右，次日凌晨00：30入手术室。开放静脉后依次静注托烷司琼5mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg及地塞米松10mg，10min后给予咪达唑仑3.0mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯脂肪乳20mg、顺阿曲库铵15mg进行全麻诱导，面罩吸氧，依自主呼吸情况行小潮气量辅助或控制呼吸，手控呼吸时气道峰压达26cmH2O、SpO2为96%，给予加快手控呼吸频率后SpO2未上升，s后待下颌松弛后顺利经口气管插管，之后行间歇正压机械通气，VTml，RR15次/分，气道峰压22cmH2O，CO2气腹后气道峰压28cmH2O，PETCO2维持在35～45mmHg，SpO2为%。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼泵入和顺阿曲库铵间断静注。术中患儿生命体征平稳，手术顺利，历时2h。缝皮结束时停止泵入全麻药，3min后患儿出现呛咳反应，接着发生剧烈呕吐，呕吐物为混有咖啡色胃液的大米饭和菜，立即将患儿头偏向一侧，并将气管导管气囊充入足够的气体以密封气管，同时静注50mg丙泊酚镇静和氟哌利多2.5mg抗呕吐，接着用吸引器将患儿口腔内食物残渣清理干净。2min后患儿又出现剧烈呕吐，给予丙泊酚镇静的同时进行口腔清理，如此反复3次后患儿不再呕吐，呼之能睁眼，并出现烦躁不能耐受气管导管，据此判断患儿肌松药已基本代谢完全，意识恢复，胃内食物已基本呕吐干净，给予拔除气管导管后继续观察。拔除气管导管后患儿恢复平静，呼之能应，观察瞳孔等大等圆，球结膜微红。继续观察患儿15min无继续呕吐后送回病房。回病房时问为凌晨4：35，之后患儿一直保持平静，无不适主诉，至7：30查房时发现患儿双眼球结膜呈片状鲜红色，双眼对光反射存在，视力正常，考虑为术后剧烈呕吐致球结膜下出血，给予玻璃酸酶和普拉洛芬眼水治疗，3d后患儿球结膜下血液完全吸收，6d后患儿出院。讨论本例患儿虽距末餐进食已达8h，但患儿系急腹症入院，疼痛和不适使胃排空延迟，应视作饱胃患者对待，故要注意预防患儿呕吐和反流误吸的发生。本例患儿发生恶心呕吐的危险因素比较多，如肥胖、年龄13岁系发生术后恶心呕吐的高峰期、进行腹腔镜手术及阿片类药物的应用等。术前给予托烷司琼、盐酸戊乙奎醚和地塞米松预防呕吐在全麻诱导期有一定的效果，但在苏醒期患儿发生了剧烈呕吐，主要原因可能为：（1）诱导期手控呼吸时气道阻力较大，有部分气体进入患儿胃内；（2）术中CO2气腹后腹内压剧增使得胃内容物移向了麻醉后松弛的食管；（3）气管导管的刺激。考虑到上述原因，术前进行胃肠减压可能会减少患儿麻醒苏醒期发生呕吐的可能。误吸可导致吸人性肺炎甚至窒息死亡等严重后果，本例患儿因剧烈呕吐发生在拔除气管导管前，给予及时清理口腔，并待患儿完全清醒后再拔除气管导管，故未发生误吸，然而患儿出现了双眼球结膜下出血。球结膜下出血系指球结膜下小血管破裂或其渗透性增加致出血聚于结膜下。出血的形状不一，大小不等，由于球结膜下组织疏松，出血后常积聚成片状或团状.也有波及全球结膜成大片者。出血先为鲜红或暗红，以后变为暗黄色，最后消失不留痕迹。出血多为炎症或外伤所致，亦可由剧烈呛咳、呕吐、酗酒等所致。自发的出血多见于老年人、高血压病、糖尿病、血液病等患者。发病时自觉症状不明显，多为他人发现，发病3d以内者出血可有增加趋势，一般1周左右可以消退，不留痕迹。轻者可自愈，初起时宜冷敷。3d后可酣隋热敷以促进血液吸收。
治疗
治疗主要针对病因。本例患儿全麻苏醒期发生剧烈呕吐，并且由于不能耐受气管导管而发生呛咳和躁动，回病房后患儿双眼球结膜呈现片状鲜红色，无明显自觉症状，可以考虑为剧烈呕吐和呛咳致患儿球结膜下毛细血管破裂出血。拔除气管导管后患儿一直保持安静，意识清楚，无呕吐症状发生，故可以认为导致患儿球结膜下出血的病因已消除，治疗上主要是促进血液吸收，本例采用玻璃酸酶和普拉洛芬眼水治疗效果明显。
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??转自医学界麻醉频道
