肾功能不全的房颤患者须当心达比加群出血并

发现问题：肾功能不全房颤患者由华法林转换为达比加群，出血并发症增加

　　年AmericanJournalofNephrology杂志最新发表了一篇关于肾功能与出血风险的研究，该文探讨了使用达比加群的房颤患者的出血并发症与肾功能的关系。为了明确该问题，研究者纳入服用华法林至少6个月以后改用达比加群的患者和继续服用华法林的患者，两组患者1:2匹配，按肾小球滤过率≥80，50～80，＜50ml/min进行分层研究。

研究发现：改用达比加群的患者的出血事件发生率高于继续使用华法林的患者，两组消化道出血发生率分别为3.2%，1.5%（HR=1.97，95%CI=1.01-3.85；p=0.05）（图1）。特别是在eGFR=50～80ml/min患者中，达比加群胃肠道出血风险比华法林增加3倍（P=0.)（图2）。

图1胃肠道出血发生率

图2eGFR=50～80ml/min，胃肠道出血发生率

III期临床研究的总体数据证实了达比加群的疗效与安全性，同样与华法林相比，为何达比加群增加了出血风险？

迷之追踪：达比加群RE-LY研究亚组分析发现蛛丝马迹

　　ZiadHijazi等学者曾对RE-LY研究进行过肾功能亚组分析，分析结果发表在年Circulation杂志。

研究者采用Cockcroft-Gault公式和CKD-EPI公式分别对肾小球滤过率进行估算并分成三组（≥80，50～80，＜50ml/min），比较达比加群和华法林在不同肾功能患者中的疗效与安全性。研究结果发现，在疗效方面，达比加群两个剂量与华法林相比均无显著性差异，在安全性方面，当肾小球滤过率≥80ml/min时，达比加群两个剂量均较华法林降低大出血事件发生率。然而，当肾小球滤过率＜50ml/min时，达比加群的大出血事件发生率快速升高，并超过华法林（图3）。

图3eGFR＜50ml/min，达比加群大出血事件发生率高于华法林

　　可见，肾功能不全影响了达比加群的安全性，为何会出现这种现象？

探究根源：达比加群80%通过肾脏代谢，高度肾脏依赖是元凶

　　达比加群与华法林有一个很大的区别，那就是达比加群的代谢高度依赖于肾脏，达比加群80%通过肾脏清除，而华法林通过肾脏代谢不足1%（图4）。高肾脏清除率的药物，当肾功能损害时（图5），容易在体内堆积从而增加患者出血风险。

图4达比加群80%通过肾脏代谢

图5肾功能正常/损害的药代动力学曲线

小结

　　房颤患者多为老年人，随年龄增加肾功能逐渐减退，有研究显示20.4%的房颤患者eGFR＜45ml/min，考率到老年患者伴发的高血压、糖尿病等疾病，肾功能损害势必影响高度依赖于肾脏清除的达比加群。即使患者的肾功能状态在建议使用达比加群的安全范围以内，仍有较高的胃肠道出血风险，因此，在医生处方达比加群时，应密切







































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