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肝脏移植肝移植术后并发症腹腔内出血
肝移植术后并发症：腹腔内出血与血管并发症
一、腹腔内出血
肝移植术后腹腔内出血常发生在术后72小时之内，是肝移植术后最常见的并发症之一。肝移植由于手术游离病肝、分离粘连，创面大，门脉高压时肝脏周围血管广泛曲张，加之手术中大量输血和受者原有终末期肝病凝血功能障碍，术后肝功能恢复不良、凝血因子缺乏及外源性凝血因子补充不足等常导致术后腹腔内出血、手术创面渗血。另外手术中止血不彻底、供肝修整时小血管分支未彻底结扎、血管吻合口瘘血常导致活动性出血。术后应保持引流管通畅，密切观察每小时引流液的量及性状，若每小时引出鲜红血性液大于ml持续5小时以上，在给予积极的抗休克及补充凝血物质等治疗后，仍不能保持血流动力学稳定，应尽早行剖腹探查止血。即使因凝血功能障碍导致腹腔内出血、大量凝血块，探查并未见明显活动性出血，但清除腹腔血凝块能减少术后腹腔内感染。
二、肝动脉并发症
肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、动脉扭曲、动脉吻合口破裂、脾动脉窃血综合症等。其中最常见、最严重的并发症是肝动脉血栓形成和肝动脉狭窄。原因很多，包括肝动脉过长造成扭曲、血管吻合技术不良、供体的血管口径小（尤其活体LT及劈裂式LT）、供受体血管不匹配、供体的保存及修肝技术不完善、围术期大量输注新鲜冰冻血浆、使用血小板及抗纤溶药物以及移植排斥反应等。移植后的肝胆缺乏侧支供血，而有效侧支供血的建立通畅需2~4个月，术后早期肝实质及肝道系统的血供主要依赖于肝动脉，所以肝动脉血栓形成或狭窄的治疗应强调及时，如术后早期根据临床表现或B超怀疑动脉血栓形成或狭窄的患者，应立即行肝动脉造影以便确诊，对于肝动脉血栓形成，应及时介入下行溶栓治疗及动脉支架治疗，或再次手术，重建肝动脉血流。对于肝动脉狭窄的患者可先行狭窄处球囊扩张或放置支架，介入术失败者也需急诊开腹重新吻合肝动脉，不成功者均需再次肝移植。
三、门静脉供血障碍
肝移植术后门静脉狭窄或血栓形成表现多以门静脉高压和肝脏酶学指标以及胆红素升高为主。门静脉并发症的主要诊断依据为影像学检查，肝血流彩超技术简单、方便、无创、费用较低，并可床旁重复进行，可作为检测门静脉血流的首选方法。但干扰超声检测结果的因素较多，行CT门静脉成像可确诊。如果只是门静脉吻合口较两侧门静脉直径稍细，但没有肝功能改变和门静脉高压表现且CT成像肝内门静脉显示良好者，不能诊断为门静脉狭窄。肝移植术后门静脉供血障碍性并发症的处理办法有：球囊扩张、放置支架E、局部溶栓和二次肝移植等。介入治疗具有创伤小、并发症少和恢复快的优点，已在全球范围内广泛使用，但球囊扩张后再次狭窄的发生率高达60%，故多主张放置支架。但对于发生严重的肝功能障碍和门静脉高压，只能行再次肝移植质量。
王尔黎史志勇编辑
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