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病例问答NO5045岁功血伴小肌
病例
45岁，月经紊乱1年余，有时1月两次，有时又1个多月1次，量时多时少。去年外院诊刮病理不详，予避孕药未正规使用。现月经仍不规则，月经周期紊乱。
月经第2天B超提示子宫47mm×53mm×44mm，子宫形态正常，肌层回声欠均匀，内膜清晰，全层内膜厚8mm，内膜回声均匀，子宫左前壁见一个低回声团，大小24mm×25mm，边界清晰，形态规则，内部回声尚均匀，有包膜，向外突出。尿妊娠试验阴性，血红蛋白g/L，让其明日查性激素。初步诊断：子宫肌瘤；无排卵性功血。
请问患者不规则出血是否与子宫肌瘤有关？是否还需诊刮排除内膜病变？还需做哪些检查？如果使用孕激素治疗，会对子宫肌瘤有影响吗？
山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：
患者45岁，月经不规律1年了，首先排除器质病变、血液问题及HCG正常后，则考虑为下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱导致的异常子宫出血，即所谓的无排卵性异常子宫出血，新的分类中属于异常子宫出血中的AUB-O型。
功血是指不在正常月经范围的异常子宫出血。正常的月经有4个要素：（1）月经周期频率，正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发；（2）月经周期规律性，相邻月经周期天数相差不超过7天；（3）经期长度，正常的经期应该是3~7天；（4）经期出血量，正常月经量为20ml~60ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。
此患者在排除了器质性病变后考虑为更年期无排卵性异常子宫出血，是因为卵巢储备功能下降，卵泡数量少了，质量也不好了。在有正常月经周期的人，月经中期当雌激素大于pg/ml，并且持续50个小时以上，就会对LH形成正反馈作用，LH达到高峰，LH峰值持续14~27小时确保卵泡成熟，持续36小时左右卵泡排卵。排卵后黄体形成，黄体分泌雌孕激素，月经就规律了。
而卵巢储备低下的患者卵泡质量不好，数量也少了（目前观点认为生殖衰老首先是性腺轴的衰老，下丘脑衰老后，雌激素对LH的正反馈机制难以形成），月经中期雌激素就不能对LH产生正反馈作用，LH不能达到高峰，峰值起不来就不能诱发排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，就导致不规则出血，停经或者子宫内膜病变。
患者月经紊乱1年了，B超提示子宫肌瘤2.4cm×2.5cm，考虑浆膜下子宫肌瘤。那异常子宫出血和子宫肌瘤有关吗？如果考虑子宫肌瘤导致的不规则出血，即不能诊断为AUB-O型（排卵障碍性异常子宫出血），也就不能按排卵障碍性异常子宫出血治疗方案治疗。所谓排卵障碍性异常子宫出血是排除了器质性病变，这个器质性病变必须是可以导致子宫不规则出血的，而不是有子宫肌瘤就一定是器质性病变。如果这时子宫肌瘤是粘膜下肌瘤，或是肌壁间肌瘤压迫了内膜导致了异常子宫出血，首先要考虑患者不规则出血是和子宫肌瘤有关，这时即为器质性病变，就属于子宫结构性异常导致的不规则出血即AUB-L型，既然考虑是器质性病变导致的异常子宫出血，首先要考虑手术来治疗的。此患者虽然有1个小肌瘤，但是B超示子宫内膜回声是均匀的，考虑为浆膜下子宫肌瘤，故目前不考虑不规则出血和子宫肌瘤有关，仍然考虑为排卵障碍导致的不规则出血，即为无排卵性异常子宫出血。
另外患者所谓的月经第2天做B超，子宫内膜稍微有点厚，需不需要诊刮？真正的月经是指确保月经中期雌激素对LH产生正反馈作用，形成LH高峰，从而诱发排卵，产生孕激素，子宫内膜在孕激素的充分转化下剥脱出血即为月经血，而此病人分不清是月经血还是不规则出血，患者所谓的月经第2天并不一定是真正的月经第2天，这时的内膜0.8cm未必是月经期的内膜，所以需要复查。
排除了器质性疾病，考虑无排卵性异常子宫出血。在治疗上，第一步是止血，第二步是调整月经周期。止血有3种方法，一是性激素治疗，二是刮宫，三是辅助治疗。
当血红蛋白大于80g/L，使用子宫内膜脱落法。目的使用了孕激素后，使子宫内膜彻底剥脱出血，新的周期开始。可以用黄体酮注射液，也可以用口服孕激素，但是肌注黄体酮注射液效果更好一些，因为入血后血液浓度比较稳定，而口服孕激素要经过胃肠道吸收，有肝首过效应，药效浓度不稳定。
第一步止血：此患者目前考虑子宫内膜病变可能性不大，可先用性激素治疗。患者血色素正常，可使用子宫内膜脱落法，最好用黄体酮注射液40mg/日（因为肌注的黄体酮血药浓度比较稳定）共5天，此期间我们需观察两点：（1）用药时出血改善情况；（2）停药后撤退出血情况。如果用药时出血明显减少或血止；停药后出血不超过7天，即表明子宫内膜病变可能性小，待血止后复查B超看内膜薄厚及均匀度，如仍然比较厚，不均匀或形态不规则，则行宫腔镜检查。
无排卵性异常子宫出血在诊断时，有2大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血；使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术，此时为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。
第一步止血后应调整月经周期，二步缺一不可。
第二步调整月经周期：该病例是围绝经期出血，围绝经期无排卵性异常子宫出血首先是缺乏了孕激素，我们应遵循缺什么补什么的原则，定期补充孕激素或宫内放置曼月乐即可。可月经后半周期用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根在于卵巢储备功能降低，这个病根我们是去除不了的，所以再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经，或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了，需要进行绝经相关激素治疗了。另外大于40岁的病人在调整月经周期长期使用避孕药有血栓的风险，所以尽量少用。如果患者同时存在胰岛素抵抗及肥胖，在使用孕激素转化内膜的同时，一定要让患者减肥，多锻炼，改善生活方式，使用二甲双胍来改善胰岛素抵抗（目前发现高胰岛素水平与子宫内膜癌有关）；如存在血脂高或糖尿病，则需内科对症治疗。
此患者有子宫肌瘤（患者子宫大小正常，不考虑不规则出血与子宫小肌瘤有关），补充孕激素调整月经周期时，会不会导致肌瘤长大呢？因为患者以前在月经正常时，排卵后她自己会产生孕激素，子宫肌瘤也就长这么大，现在她不排卵了，自己产生不了孕激素了，我们给她补充生理剂量的孕激素，对子宫肌瘤影响是不大的。
李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网内分泌QQ及白癜风哪个医院看好治疗白癜风哪家效果最好
