严重创伤性颅脑损伤的颅内压阈值我们不能确

重症行者翻译组梁艳译

创伤性颅脑损伤（TBI）并发的颅内高压是一种危险的并发症，它往往是致命的。颅内压（ICP）的突然上升可引起脑疝；持续的ICP升高可降低脑灌注压并引起弥漫性脑缺血。虽然对于颅内高压的危害已存在切实的一致性意见，但是当这样的威胁转化成临床治疗上的实际阈值时（比如：具体多少mmHg）,业内就出现了一系列的不同意见。

大量的TBI临床试验已针对颅高压的治疗运用了不同的ICP阈值进行研究。在DECRA试验中，他们开创性的把ICP＞20mmHg的患者（那怕持续时间很短）随机化进行去骨瓣减压术。相比之下，在最近的RESCUE-ICP试验中，只有当患者的ICP持续大于25mmHg数小时后才入组随机化进行去骨瓣减压术。

在临床试验之外，日常临床实践中却展现出一定程度上的一致性。例如，在对欧洲66个神经创伤中心的调查中发现，有3个中心宣称在ICP＞15mmHg时即开始治疗，但大多数中心（占83%）采用了＞20mmHg这一阈值来进行治疗。这个实际的导向（即：ICP20mmHg时进行治疗）被国际共识会议所采纳，该会议还提出了一种灵活的方法，即把ICP20-25mmHg作为可行的治疗阈值。推荐通过将ICP测量与临床观察和反复的影像学检查相结合来管理TBI患者。

美国脑外伤联盟（BTF）最新的指南在对严重TBI的更新中推荐ICP＞22mmHg为治疗阈值，2级证据；该阈值被当作IIB水平推荐意见发布。不可否认，这个新建议是基于低质量证据的，并提出了关于基础数据是否恰当地支持该建议的合理性问题。新指南也引出了一个显而易见的问题，那就是在20和22mmHg的阈值之间真的存在显著性差异吗？

目标还是阈值？

最新的BTF指南从一项单中心（剑桥）回顾性评估自动调节、ICP和预后的研究中得出了ICP阈值的建议。该研究从未去定义ICP的治疗阈值，而是报告单个总体ICP值（整个监测期间的平均值）与TBI后6个月的预后之间的相关性。毫无悬念，死亡者的平均ICP高于存活者，与先前的研究是一致的。

ICP和结果之间的关联使用重复序列卡方检验进行测试，该分析确定了死亡的ICU阈值为22mmHg，有良好预后的阈值为18.15mmHg。

ICP值与预后类别的直接相关性是过于简单化的，因此多变量方法更可取。显然，在整个监测期间ICP的变化反映了损伤的严重程度、不断发展的病理生理学和多种积极的治疗干预措施。在剑桥的研究中，得到的数据是严重TBI患者的平均ICP值，尽管经过充分治疗，但仍无法在损伤中存活。偏巧的是，对22mmHg的ICP值的解读有所不同，他们把这个当作开始治疗的阈值。

尽管实际上，把ICP阈值22替换20mmHg，对临床不太可能存在影响，BTF指南推荐制造了巨大的潜在混淆。

我们需要阈值吗？

ICP升高与较差的预后之间的相关性已经被很好的证明，但还没有明确的证据支持哪一个ICU数值是有益的，而哪一个又个有害的。这可能导致基于“缺乏证据”的虚无主义态度，而ICP却是需要仔细监测和快速反应的。因此，阈值可能是有用的。

从历史上看，颅内高压定义为20mmHg，是接受的正常ICP值的两倍。没有严格的理由可以选择20或25mmHg，一旦明确，这些数字就主要起到警报作用。经验丰富的临床医生都知道，一些患者可以耐受中度升高的ICP（所以25mmHg的阈值也被接受），而在另一些病例当中，哪怕ICP值低于20mmHg，也可能遭受到可怕的脑疝发生。因此，应通过此警报提醒治疗团队，并认真考虑导致ICP升高的原因。

我们需要医生治疗ICP吗？

支持阈值不利于简化治疗以使数字正常化。一旦ICP水平成为问题，医生就会开始一个复杂的，通常是快速的一序列原因排查：验证ICP信号的可靠性，排除病理性增加的常见原因（如发烧或咳嗽），评估脑干反射的完整性，并考虑了紧急CT扫描的有效性。然后，临床医生还有一系列治疗选择，从渗透治疗到紧急神经外科干预。

ICP监测是颅内的一个窗口，它提供与颅内容量增加的病理事件相关的最小但又至关重要的信息。治疗团队有责任对ICP报警做出反应，找出问题所在，并可能进行目标性治疗。

得到的教训

最新的严重TBI指南业已发布，它旨在通过最严格的文献综述更新先前的版本。在确定具体的ICP阈值时，只有极微小的、并无临床显著意义更新改变（2mmHg），它仅得到一项误导他人的研究支持。临床医生和方法学家之间更好的沟通交流，可以避免ICP平均值与开始治疗的有效触发因素之间的混淆。

有趣的是，同样的一个指南还恰恰推荐“ICP值与临床观察和脑CT检查结果的结合可用于做出治疗决策”。不幸的是，因为证据不如臭名昭着的22mmHg这一数据，该陈述被定为III级证据水平。最后，如果没有数十年临床经验的合理、切合实际的融入，坚持严格的统计方法将会削弱现代TBI指南开发的方法。

再次强调，更好地了解临床实践中真正重要的内容可以帮助读者在颅内高压管理方面做出明智的选择。

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