脑出血后是否重启阿司匹林治疗

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导语

自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集，是缺血性卒中之后第二常见的卒中类型，致残率及病死率很高。在高收入国家，多达44%的自发性脑出血患者发病时正在服用抗栓药物。一方面抗血小板等抗栓治疗可能会加重脑出血或导致脑出血发作，另一方面原有的缺血性心脑血管疾病又确实需要进行抗血小板治疗。这部分患者通常伴有血管闭塞性疾病，也面临着缺血性血管事件风险。因此，临床医师通常面临是否重新开启抗栓治疗的决定。但是否启动及何时启动抗血小板治疗仍存在争议。

脑出血患者是否启动抗血小板药物呢？

卒中和缺血性心脏病均为中国居民死亡的重要原因，而抗血小板治疗则是缺血性卒中和冠状动脉疾病一级和二级预防的基石。一项长期（数月到数年）观察性研究的Meta分析结果显示，对于进行二级预防抗血小板治疗后脑出血的患者，重启抗血小板治疗相比未重启抗血小板治疗，能降低闭塞性血管事件发生率，且不增加颅内出血（如蛛网膜下腔出血、脑实质出血或硬膜下出血）复发风险。

年在英国家医院进行的脑出血患者停止或重启抗栓治疗（RESTART）研究是一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、平行对照试验。纳入≥18岁发生自发性颅内出血且存活时间超过24h的患者，发生脑出血时正在接受抗栓治疗（抗血小板或抗凝治疗）预防闭塞性血管疾病，发生脑出血后则终止抗栓治疗。参与者按1∶1比例随机分配至启动或未启动抗血小板治疗两组。主要结局为致死或非致死复发性症状性颅内出血，次要结局为所有主要出血事件和主要闭塞性血管事件的复合终点，随访时间为5年。

结果显示脑出血后重启抗血小板治疗，整体上不增加出血性卒中复发风险。对于复合性次要终点，启动抗血小板治疗似乎可降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中（缺血性、出血性或不明原因）或血管性死亡的发生率。

脑出血患者何时启动抗血小板治疗呢？

目前关于脑出血后重启抗血小板治疗的时间窗尚无定论。Murthy等进行的一项Meta分析显示，脑出血后重启抗血小板治疗的中位时间为7-39天，在RESTART试验中，脑出血后重启抗血小板治疗的中位时间为76天。《中国脑出血诊治指南（）》指出：当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（II类推荐，B级证据）；如果有使用指征，评估脑出血稳定后，数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管最佳时间点尚不清楚（II类推荐，B级证据）。

对于脑叶出血的患者，高度怀疑是脑淀粉样血管病的患者重启抗血小板治疗要慎重，因为这部分患者重启抗血小板后脑出血复发风险增加3倍。

近年来的Meta分析显示，阿司匹林虽然能降低心血管事件风险，但同时也会增高重大出血风险。因此，在脑出血后的一级预防中不建议重启抗血小板治疗，但仍需进一步的随机试验验证。

小结

由此我们可见，要回答脑出血后重启抗血小板治疗这个问题并不容易，答案并不是全或无的那样简单。最终的决策需要我们个体化的评估患者抗血小板治疗的获益或风险。目前证据表明，重启抗血小板治疗似乎并不增加脑出血复发的风险，如果临床中认为重启抗血小板治疗可以给患者带来获益，可以直接重启抗血小板治疗。

参考文献：

1.赵天全、江鹏等，自发性脑出血后抗血小板治疗的重启[J].国际脑血管病杂志,,28(11):-.2.中华中华医学会神经病学分会,等.中国脑出血诊治指南（）[J].中华神经科杂志,,52(12):-.

编辑：杨晶晶

审稿：朱志刚刘琴

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