中医院康复医学科一例低颅压头痛引发的思考

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冯某，女，44岁，因“腰椎间盘突出症”在我院康复医学科住院治疗。入院时，患者腰部疼痛较重，不能行走，平卧不能，由家属扶入病房。入院后，完善腰部MRI检查，诊断“腰椎间盘突出症”明确，给予患者活血化瘀止痛类药物应用，并配合20%甘露醇ml,ivgtt,bid静滴于脱水消肿，给予患者治疗5天后，腰部疼痛症状消失，患者脸上渐露笑容，下床活动无碍。于第六天清晨，患者下床活动时突然出现头痛，呈爆炸样，程度较重，难以忍受，伴有头晕、恶心、呕吐、心慌等全身不适，急让患者采取平卧位，侧血压/mmHg(既往患者血压正常)，心率次/分，给予患者患者急查心电图正常，当时根据患者症状，患者头痛严重，考虑蛛网膜下腔出血，急查脑部CT回示阴性。短暂吸氧后，诉头痛、心慌正常缓解。当患者再次起坐时，又出现爆裂样头痛，这时高度怀疑低颅压头痛。当天给予患者大量输液约-ml/天，约4天后，患者病情明显好转，头痛症状消失。当时建议患者行腰穿检查，检测脑压，患者由于惧怕表示拒绝。思考：患者为什么在腰痛症状逐渐好转的情况下，突然出现低颅压头痛？首先明确低颅压综合征的概念：概念：低颅压综合症是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力在0.59kPa(60mmH2O)以下，以体位性头痛为特征的临床综合症。低颅压综合症一般是由于脑体积的减少、脑脊液的减少或脑内血液量的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降，并且造成一系列的临床表现。病因：失水或恶病质状态：此时颅内低压是由以下三种因素形成：①脑实质水分的丧失、脑体积缩小；②脑脊液生成减小；③血液浓缩、血液渗透压增加因而对脑脊液的吸收增加。临床表现：颅内低压起病可很急骤，多见于青壮年男性多于女性，其临床特点是头痛剧烈，呈全头痛或枕颈额颞持续性胀痛或无固定位置痛，可向项肩放射。坐起站立及活动时头痛加剧，多在平卧或头低脚高位时头痛减轻或消失。常伴有恶心、呕吐、耳鸣、畏光、眩晕、步态不稳，少数有短暂的晕厥发作、精神障碍、抽搐、心悸、出汗，站立时头痛加剧可能与脑脊液压力降低本身以及站立时脑穹窿面的疼痛敏感结构移位有关。老年患者则表现为眩晕，并伴以头重或头昏感。偶有头痛其眩晕可能与基底动脉局限性供血不足有关，即可能为脉络丛血管痉挛而致脑脊液产生减少所致。体格检查部分有直立时脉搏徐缓、颈强直、颈部肌肉压痛克氏症阳性、双侧或一侧外展神经不全麻痹眼底视乳头模糊神经系统亦可无阳性体征。颅内低压颈部抵抗较真性脑膜刺激症出现的颈部抵抗轻。诊断低颅压综合症可靠依据：1.随体位变化的头痛：即坐立时头痛加剧平卧时减轻;头痛常局限于枕颈部常伴有恶心呕吐和眩晕等症状。2.直立时位心搏徐缓(每分钟较平时心率减慢10次以上)。3.在正常呼吸下侧卧位腰穿脑脊液压力低于60mmH2O，腰穿后症状加重。4.临床上排除因小脑扁桃体疝阻塞、枕骨大孔或椎管阻塞导致腰穿时脑脊液压力减低。5.除颈抵抗外神经系统及眼底常无异常。6.有腰穿、脑外伤手术感染、中毒、失水、低血压脊膜膨出伴脑脊液漏等原因造成颅内低压，则诊为症状性颅内低压;无原因则为原发性颅内低压。对于本病人及病历的思考及提示：思来想去，考虑与输甘露醇注射液有莫大关系。在本次治疗过程中，由于不恰当（大量）的脱水药应用，在液体补充不足的情况下，发生低颅压并出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。在正常情况下，ml甘露醇可以拖走ml水分。当液体量不足或者从口进食量减少时，患者体液不足，再加上脱水力度较大，就容易出现低颅压头痛。当时建议给予患者行腰穿检测颅压，患者拒绝。继续给予患者大量输液，病情好转。预防和治疗：(1)严格掌握脱水剂、利尿剂的应用指征，最好应用颅内压监护仪指导应用的时间和剂量，一旦有所好转应及时减用和停用。(2)严格掌握腰穿指征。(3)对于多发性损伤休克的患者应及时纠正低血压休克，及时恢复灌注压和脑血流量。(4)长期脑脊液漏应及时行脑脊液漏修补术。本病一旦确诊，应使病人去枕平卧，对于较重的病人床尾抬高10°～30°，适当增加液体入量，必要时行鞘内注射生理盐水和过滤空气，促进脑脊液的分泌，提高颅内压。本病的预后较好，确诊后及时治疗均能痊愈。病情护理：应嘱患者卧床休息，头低足高位，床脚抬高20°～30°，鼓励患者多饮水，每天～ml，可适量加盐，最好是生理盐水。医院康复医学科主要针对病种脑梗死恢复期、脑出血恢复期脊髓损伤颅脑外伤术后脑瘫面神经麻痹等各种骨折术后运动器官创伤截肢和手外伤后功能障碍等;腰腿疼颈椎病肩臂痛类风湿性关节炎等心肺疾病糖尿病肥胖症小儿脑瘫的康复亚健康人群的紧张性压力综合症头痛眩晕失眠等。联系-

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