关于产后出血这些你不可不知临床综述

在世界范围，产科出血内仍是导致产妇死亡的主要原因。年，世界卫生组织估计全球约有超过的妇女死于产科出血，其中包括27%的产妇死亡，而且发展中国家与发达国家相比是不成比例的。约34个全球数据库的分析发现，发达国家（包括美国，加拿大及西欧）有13.4%的产妇死亡源于产后出血，相比之下非洲女性是33.9%，亚洲女性是30.8%，拉丁美洲及加勒比海地区女性是20.8%。降低产妇的死亡率是全球范围内的头等大事。产科出血的死亡率是一个重要的度量衡，但并不能完全了解它对女性健康的影响。近期，新墨西哥大学健康科学中心的EvelynLockhart专家对产后出血的原因、实验室检查及纤维蛋白原替代治疗等作了详细的分析，并发表于近期的Hematology期刊上。世界卫生组织关于母亲和新生儿健康的多国调查发现，1.2%的妇女发生过产后出血，其中有17.6%的出血导致了严重的后果，如死亡及器官功能衰竭。美国疾病控制中心提出了新的定义，出现以下情况之一说明母亲病情严重：入ICU治疗或输注4个单位及以上的全血或红细胞。产科出血可以广泛地定义为产前出血、早期产后出血（胎儿娩出后24小时内）及晚期产后出血（分娩后1天～6周之内），其中绝大多数的病例是早期产后出血。产后出血（PPH）是指阴道分娩时胎儿娩出后24小时内失血量大于毫升，剖宫产时超过毫升。最近ACOG提出PPH定义应为「随着产程后24小时内的累积失血量≥毫升或失血且伴随低血容量的症状体征。」这个定义也包含了这样的建议即「单单是累积失血量在～毫升之间时应该根据临床情况给予高度重视和干预措施。」产后出血可由许多因素引起，包括药物、分娩及手术。常用的且有助于记忆的PPH病因为「4Ts」：（1）Tone（uterineatony宫缩乏力）；（2）Tissus（胎盘滞留或胎盘异常）；（3）Trauma（软产道损伤）；（4）Thrombin（凝血功能障碍）。宫缩乏力是产后出血最常见的原因即胎盘娩出后子宫肌组织收缩不良。此时妊娠的子宫的循环血量每分钟大于毫升，这就需要子宫肌组织的收缩快速压迫扩张的子宫螺旋动脉，防止失血过多。宫缩乏力的危险因素包括产程延长，绒毛膜羊膜炎，多胎妊娠及巨大儿。剖宫产后在再次怀孕时会导致胎盘的异常，如前置胎盘（部分性及完全性前置胎盘）和胎盘植入（绒毛深入到子宫肌壁间）。无论是前置胎盘还是胎盘植入都是产后出血的危险因素，需要大量输血。令人担忧的是在发展中国家，产后出血的发生率是逐渐升高的，根本原因还是宫缩乏力的发生率增高。由ACGO、WHO及RCOG制定了关于PPH的共同协议，协议的核心策略为通过观察子宫收缩及生命体征早期发现PPH，预防性或治疗性的使用宫缩剂，积极处理第三产程。进一步的产科方法包括宫腔纱条填塞或球囊填塞，手术包括子宫压缩缝合术、子宫动脉结扎术或子宫切除术。保证O（RH阴性）型红细胞的存储量是PPH协议的另一关键要素。在PPH协议中CMQCC建议最初的紧急输血包应该包括4～6单位的红细胞、4单位血浆和1单位血小板。提供血液制品对于抢救及凝血功能障碍的治疗是一个正确的建议，但仍需临床试验来确定PPH的最佳输血方案。生命体征的变化可能对于发现隐匿性出血有所帮助，包括心率、呼吸或血压的变化可以作为启动预案协议的「扳机点」，值得注意的是许多产妇只有在失血量在1毫升甚至更多时才出现迟发的生命体征改变，失血量超过临界值时也可以启动预案协议。定量评估失血量比目测法要更加精确，CMQCC推荐的两种定量评估方法包括：（1）血液浸透的敷料重量，如纱垫或海绵；（2）臀部下面铺洞巾，用带有刻度的量筒来评估，这样可以避免非血液的液体计算入内（如尿液、羊水）。许多PPH病例中并没有明确的危险因素，所以提倡所有的分娩在胎儿娩出都要定量评估失血量来作为一个额外的「生命体征」。妊娠期血液处于高凝状态，进行性升高的凝血因子包括vWF、FⅦ、FⅧ和FⅨ，与此同时，抗凝因子如S蛋白是下降的。晚期妊娠时的纤维蛋白原水平几乎是非孕期的两倍（～mg/dl：～mg/dl）。尽管检验报告中的参考值范围是非孕期的标准，在PPH诊断凝血功能障碍需要注意的是这些因子在妊娠期属于生理性水平升高还是异常的改变。最近的文献中报道PPH中的低纤维蛋白原血症可以作为重度PPH的「报警器」。重度PPH是指输注4单位或更多的红细胞，血红蛋白水平小于4g/dl，需要手术治疗如子宫切除术，或者死亡。在多变量分析中认定重度PPH的唯一的「报警器」标志是纤维蛋白原水平，如果小于mg/dl，则对于重度PPH有%的阳性预测值。在PPH的识别中需要进行凝血功能障碍的实验室测定，并且每30～45分钟要重复检测直到出血得到控制。建议PPH中测定的实验室指标包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）及纤维蛋白原水平。如果有条件的话，可以使用粘弹性凝血试验如血栓弹力图（TEG）或旋转式血栓弹力计（ROTEM）与标准的凝血试验相结合。TEG与ROTEM都可以显示血凝块形成到溶解时所有阶段粘弹性的变化，用图形和数值描绘出这些内容，就可以反映凝血因子、血小板及纤维蛋白原对血凝块强度的影响。类似于凝血酶法测定纤维蛋白原水平，在PPH中，使用ROTEM检测低纤维蛋白原血症可以预测重度PPH。与标准凝血试验相比，TEG和ROTEM有另外一个优势就是可以快速识别纤溶亢进。PPH中经验性抗纤溶治疗的安全性及有效性都是不确定的，然而通过粘弹性全血试验识别纤溶亢进可以为难以控制的产后出血提供抗纤溶治疗的参考。氨甲环酸（TXA）属于赖氨酸类似物的抗纤溶剂，在围手术期包括创伤中使用可以减少出血及输血的可能。在最近的研究中，大家比较







































消除皮肤白癜风
北京看白癜风哪里医院好

转载请注明：http://www.sdnzn.com/ncxby/6479.html