异常子宫出血相关术语及国际妇产科联盟20

异常子宫出血（AUB）相关的术语和定义存在长期的混淆，描述性术语和诊断性术语混用。如月经过多（menorrhagia），回顾年来发表的文献，3/4认为它是一个症状，剩余的认为是诊断[1]。即使用它来描述一种症状，也缺乏对月经模式的统一描述和是否存在并发症的一致认识。同样的问题出现在子宫不规则出血（metrorrhagia），子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）和功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）等术语。

此外，引起AUB的潜在原因很多，缺乏标准的分类法，命名也很混乱，这阻碍了其临床诊疗、学术交流、教学及多中心科学研究的设计和解读[2]。针对上述问题，FMDG通过复习文献、调查和讨论，历时5年，废弃了混淆的术语，对正常月经和AUB相关医学术语和定义的推荐达成共识，设计了非妊娠育龄女性AUB病因的PALMCOEIN分类系统[2]。这有利于提高对这个经常发生的复杂临床疾病的理解，并选择正确的治疗方法。

一、FIGO建议废弃的术语

基于某些术语混乱的用法和定义不清，FIGO建议将其废弃，包括月经过多(menorrhagia，hypermenorrhea，epimenorrhagia，polymenorrhagia)及其全部用法：特发性月经过多（essentialmenorrhagia，idiopathicmenorrhagia）；原发性月经过多（primarymenorrhagia）；功能性月经过多（functionalmenorrhagia）；有排卵或无排卵月经过多（ovulatoryoranovulatorymenorrhagia)；子宫不规则出血（metrorrhagia）；子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）；月经过少（hypomenorrhea）；月经频发（polymenorrhea）；

月经过频（epimenorrhea）；子宫出血（uterinehemorrhage）；功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding）；功能性子宫出血（functionaluterinebleeding）[3-4]。

二、正常月经、月经周期和异常子宫出血相关的定义

1．正常月经和月经周期:定义正常月经和月经周期应该基于以下参数：月经的规律性、频率、月经量和月经出血的持续时间[4]，见表1。

2．AUB相关术语:AUB是描述任何偏离正常月经或正常月经周期模式的总体术语，涵盖了全部症状[2,4]。

（1）慢性AUB：在过去6个月中大多数时间存在月经量、周期和频率异常的子宫腔出血。不需立即处理。

（2）急性AUB：突然发生的大量出血，需要立即处理，以预防进一步的失血。可单独出现，也可出现于慢性AUB的基础之上。

经间期出血（intermenstrualbleeding，IMB）：有清晰的周期规律、在可预期的月经之间出现的出血，包括随机出现的出血和每个周期固定时间的出血。按出血的时间可分为卵泡期出血(postmenstrualspotting)、围排卵期出血(periovulationspotting)和黄体期出血(premenstrualspotting)。

3．AUB的关键特征：AUB的关键特征是月经的规律性、频率、月经量和经期[3]。

（1)规律性异常：不规则月经出血（irregularmenstrualbleeding，irregMB）:在90d的参考期内月经间隔时间的长度变化超过17d。闭经（absentmenstrualbleeding）：90d无月经出血（一些学者倾向于更长的标准）。闭经（amenorrhea）的定义和应用没有争议，建议保留[3]。

（2)频率异常：月经稀发（infrequentmenstrualbleeding）：在90d内有一次或两次出血。月经频发（frequentmenstrualbleeding）：在90d内有超过4次的出血（此术语仅包含月经频发和不稳定的经间期出血，非常罕见）。

（3)经量异常：月经出血过多（heavymenstrualbleeding，HMB）：是AUB最常见的表现。定义为过多的月经失血量，影响女性身体、情绪、社会活动及生活质量，可单独发生也可与其他症状一同发生。其通常与复杂症状相关联，包括多变的盆腔痛和躯体症状。

月经出血过多和时间延长（heavyandprolongedmenstrualbleeding，HPMB):这种疾病较HMB不常见，与HMB区分是很有必要的，因为这两个症状可能来源于不同的病因，对治疗的反应不同。

月经出血少（lightmenstrualbleeding）：这种疾病基于患者的主诉，只有很少涉及病理，通常是一种文化疾病，在认为多的红色出血是健康的表现的社区中发生。

（4)经期异常:经期延长（prolongedmenstrualbleeding）：推荐用来描述经期常持续超过8d者。经期缩短（shortenedmenstrualbleeding）:较为罕见。定义为月经持续时间短于2d[3-4]。

三、FIGO针对非妊娠育龄女性AUB病因的PALMCOEIN分类系统

年11月FIGO正式建立了非妊娠育龄女性AUB病因的PALMCOEIN分类系统。其命名基于每个疾病首字母缩写\[子宫内膜息肉（polyp）、子宫腺肌病（adenomyosis）、子宫肌瘤（leiomyoma）、恶变和癌前病变（malignancyandhyperplasia）、凝血障碍（coagulopathy）、排卵障碍（ovulatorydisorders）子宫内膜原因（endometrium）、医源性因素（iatrogenic）、未分类（notclassifed）[2，4]。其中PALM组存在可以用影像学技术和(或)组织病理观察到的结构异常，COEIN组不存在上述结构异常。

1．子宫内膜息肉(AUB-P)：需要通过超声（包括生理盐水灌注超声）、宫腔镜或两者联合检查，有无组织病理均可诊断。必须排除子宫内膜的息肉样改变，后者为正常子宫内膜的变异。没必要将宫颈管内息肉排除在本分类之外[5]。

2．子宫腺肌病(AUB-A)：其与发生AUB的关系尚不明确，目前诊断主要依据超声标准。彩色多普勒超声中子宫腺肌病以边界模糊的局部病灶或腺肌瘤为特征，血管走形通过肿块，而子宫肌瘤有明显的边界，并扭曲周围的子宫肌层，血管成簇的围绕肿块[6-7]。

3．子宫平滑肌瘤(AUB-L)：大部分无症状，不是AUB主诉的病因。但很常见，促使FMDG创立了一级、二级和三级分类系统：一级分类反映是否存在一个或多个子宫肌瘤，由超声检查确定，不考虑肌瘤的位置、数量和大小。二级分类将影响子宫腔的黏膜下肌瘤(SM)与其他肌瘤(O)区分开，因为前者最易引起AUB。三级分类由Wamsteker等[8]提出，后被欧洲人类生殖和胚胎协会(ESHRE)采纳，先将肌瘤分为黏膜下、其他和混合性三类后又进一步细分，黏膜下肌瘤又分为带蒂完全位于宫腔内(0型)、50％位于肌壁间(1型)、50％位于肌壁间(2型)；其他型肌瘤又分为完全肌壁间但紧靠内膜(3型)、完全肌壁间(4型)、浆膜下50％位于肌壁间(5型)、浆膜下50％位于肌壁间(6型)、带蒂浆膜下(7型)、其他特殊类型(如宫颈肌瘤、阔韧带或寄生肌瘤)。

4．恶变和癌前病变（AUB-M）：是AUB重要的潜在病因和相关结果，尽管在育龄女性相对少见，但对育龄女性，尤其有高危因素如肥胖或长期无排卵者，必须考虑到该诊断。

5．凝血障碍(AUB-C)：包括引起AUB的系统性疾病。高质量的证据表明，13％的月经量过多妇女存在通过生化检测可发现的凝血系统异常，最常见的是血管性血友病(vonWillebrand病)，其中约90％的患者存在家族史，可通过详细询问病史确定，见表2。

6．排卵障碍(AUB-O)：排卵障碍导致的AUB主要表现为出血时间不可预料，出血量变化很大，有些病人则可能引起大出血，发生HMB。这些表现有的和不能周期性的产生孕酮有关，有的则是黄体萎缩不全的结果。持续无排卵主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，雌激素持续作用于子宫内膜，缺乏周期性的孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血，常见于青春期、绝经过渡期。大部分排卵障碍性疾病都有明确的病因，很多是内分泌异常的产物，如PCOS、甲状腺功能低下、高泌乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动如运动员培训。有些病例则是医源性的，由应用性激素或影响多巴胺代谢的药物如吩噻嗪或三环类抗抑郁药引起。

7．子宫内膜原因(AUB-E)：当AUB表现仍有周期规律可循时，表明有正常排卵，又缺乏其他明确病因时，最可能是子宫内膜局部止血机制异常引起，包括缺乏血管收缩因子（如ET1和PGF2α）、纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进和促血管扩张物质产生过多（PGE2和PGI2）。其他表现为经间出血，如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常，或子宫内膜局部血管形成异常。目前尚无诊断这些疾病的特异方法，因此诊断AUBE需在有排卵的基础上排除其他明确异常后确诊。

8．医源性(AUB-I):很多医疗干预会引起AUB或与AUB有关,包括一些药物干预或器具。在应用外源性性甾体激素治疗时发生的非预期子宫内膜出血称为突破性出血(BTB)，是AUBI的主要组成部分，应用左炔诺孕酮宫内节育系统(LNGIUS)的妇女在置入后前6个月频繁出现突破性出血也属于这一类。当考虑AUB是继发于华法林或肝素等抗凝药，或者使用干扰多巴胺代谢引起排卵障碍的药物，分别分类为AUBC或AUBO。

9．未分类(AUB-N)：对一个特定的患者来说存在一些疾病可能导致或不导致AUB，因为不易确诊，检查不够或很罕见，如动静脉畸形和子宫肌层肥大属于AUBN。此外，也许存在其他未被识别的疾病，只能通过生化或分子生物学检测确定。目前这些疾病归到AUBN中，将来可能被新分类取代，或归入已有分类中。

一个患者可能存在一个或多个引起AUB的因素。PALMCOEIN系统对所有患者也以缩写的形式列出所有因素，例如P0A0L1(sm)M0C0E0I0N0（其中，“0”表示不存在，“1”表示存在）。有些患者可能存在分类中某个病理情况，例如浆膜下肌瘤，但是与AUB并无因果关系，因此在应用该分类系统时需对患者进行全面的分析，见图1。

PALM-COEIN分类系统可促进急慢性AUB患者的流行病学、病因和治疗多方面的研究，也有助于对设计合理并发表的临床试验进行荟萃分析。随着知识和技术的进步，可选择的检查手段的增加，FMDG会对这个分类系统定期调整，并有可能会进行大幅度修订。

参考文献(略)

doi:10./j.issn...06.

作者单位：［王宇(现工医院)、杨欣］；医院妇产科（李晓冬）

通信作者：杨欣044医院妇产科

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