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胃结石机械碎石术中圈套器嵌顿，咋整
反向作用力法解除胃结石机械碎石术中嵌顿圈套器……
来源：医学界消化频道
作者：医院消化科吴文明刘晓峰孙自勤
胃结石由食物中不易消化的食物团块构成，可分为植物性、药物源性、奶源性、毛发源性胃石，以植物性胃石最为常见。植物性胃石又以柿子形成的胃结石（柿石）为主，与我国北方人喜食柿子制品有关。
柿石为植物结石中较硬的类型，对常规的药物溶石及机械碎石治疗反应差，是由其物理结构和化学构成特点决定：（1）柿石表面由厚度约20~50μm密集排列的微颗粒样聚合物黏合而成，近乎无缝的高密度结构可阻止外界物质进入。柿石内层物质为卷曲形或波浪形的层样结构，层与层之间无间隙，独特的物理结构决定其耐压特性。（2）胃柿石表面和内层的主要化学成分为鞣酸，可与胃酸发生聚合反应，连同纤维素、半纤维素和蛋白质等形成质地坚硬，黏性较高的胃石团块，是临床上难治性胃结石的成因，此外，鞣酸可与食物中的铁结合形成鞣酸三铁化合物，形成柿石表面特征性的灰褐色或黑色。
内镜下机械碎石术因具备简单、易行、安全等特性而成为胃结石的常用治疗方法。在临床实践中，由于胃石较硬和碎石器材材质性能有限，内芯在勒紧切割过程中，提供力量有限，无法将石体断裂。而石体与圈套内芯黏连，又造成圈套器不能回收的进退两难局面，形成圈套器断嵌顿的罕见并发症，导致碎石操作失败，甚至改行急诊外科手术等结局。此文以实例说明操作者可根据胃部解剖特点，创造性借助贲门提供的反向作用力，成功取出嵌顿内芯的反向作用力法，以备应急之需。
某老年女性行无痛胃镜下机械碎石术，镜下见胃腔1块大小约10cm×8cm黑褐色胃石，质地坚硬（图1），胃窦侧见大小2.0cm×2.0cm溃疡面、覆白苔、无活动出血。经内镜活检孔道置入胃石切割碎石器。经胃石最大径处套牢石体，活动手柄加压至最大之后，改拧碎石旋转块沿螺纹方向旋转前进增力，圈套内芯勒入石体内约2cm（图2），由于石体过于坚硬，加之碎石器材质所限，继续加压旋转块时出现无效用力。此时松开手柄，使内蕊充分释放，但因内芯在加压过程中出现严重变形，勒入胃石部分粘滞于石体内，经反复抖动、摆动，仍不能与胃石分离。此时，在内镜监控下尝试反向调整胃石方向，以贲门为支点，缓慢加力拉动圈套器，在贲门产生的反作用力下，内蕊成功与石体成功脱离（图3），倒镜观察可见贲门部黏膜轻微擦伤及少量黏膜下出血（图4），未行特殊处理，退镜。
图1胃镜下可见巨大胃结石图2碎石器内蕊勒入石体，继续用力产生无效加压，无法断裂石体
图3反向作用力法解除嵌顿圈套器内蕊示意图图4内蕊与石体成功分离，贲门可见黏膜擦伤及少量黏膜下出血
此方法仅为应急之策，应用时需注意以下几点：首先，术者应具备较高的内镜操作熟练度和空间方向判断力，在调试到位后应缓慢加力，切勿暴力；其次，胃石大小应远大于贲门直径，以防卡入贲门；最后，解除嵌顿后，应注意观察贲门有无撕裂及出血等并发症，如有可行内镜下处理。此外，该病例仍提示我们在行内镜机械碎石治疗时，应根据胃石产生时间、性状、大小和患者状况进行有选择性治疗，也期待相关学者和厂商进一步改进器械性能，增加操作成功率，减少意外产生。
参考文献
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