小儿发热丨如何评估你的处理方式真的对

关于小儿发热，上篇科普已经告诉您如何正确测量体温了，那么当遇到宝宝发热，我们又该如何评估以及正确处理呢？

△本文稿根据《微课丨陈璐：孩子发热如何评估？你的处理方式真的对了吗？》，由上海国际医学中心编辑整理，本文所示观点仅供参考，请勿照搬照套！

临床发热的评估1

体温的高低、持续时间以及对解热镇痛药的反应不能预测疾病的严重程度

对5岁以下儿童急性发热的临床诊断，先询问病史和体格检查，结合临床辅助检查对疾病进行早期评估和预警。发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。如果为消化道感染，常见的临床症状为呕吐，腹痛，伴腹泻。如果为泌尿道感染常伴有尿频尿急或腰酸。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。严重疾病包括：流行性脑脊髓膜炎，脑膜炎，单纯疱疹脑炎，肺炎，中耳炎，尿路感染，肠炎，化脓性关节炎和川崎病。这些疾病延误诊断或治疗可能导致死亡或残疾的发生。

发热患儿的常规评估指标：

体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时（轻压使甲床变白，去掉压力，计算甲床颜色恢复时间，正常3秒）,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。脱水的情况下的临床评估，毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高。

严重细菌感染的临床症状和体征包括：

嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音，湿罗音，肿块2cm和面色苍白或前囟饱满。

6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量减少50%）、尿量减少（4片尿布）和胆汁样呕吐。

根据评分等级对临床表现进行预警分级2

建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估，黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3h；橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1h;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h。

绿色状态皮肤，嘴唇和舌颜色正常，反应正常，清醒、正常哭声或微笑，正常皮肤，眼睛和粘膜湿润建议选择实验室检查：尿常规，评估临床症状或体征，重复评估时间为4小时。

黄色预警：皮肤颜色：苍白；反应：对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼煽动，6-12个月呼吸频率50次/分，12个月呼吸频率为＞40/min，氧饱和度≤95%，闻及湿啰音；循环和脱水：黏膜干燥，喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少，心动过速：小于12月次/分，12-24月次/分,2-5岁次/分；其他：3-6月龄，体温39℃或以上，发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪，肿块＞2cm,寒颤。建议选用的实验室检查：尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×/L），重复评估时间为3小时。

橙色警戒：皮肤颜色：苍白，花纹，苍灰和发绀；反应：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫；呼吸：呻吟，气促：呼吸频率＞60/min，中至重度吸气性凹陷；循环和脱水：皮肤弹性减弱；其他：皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐，3月龄以下体温≥38℃。建议选择的实验室检查：全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析。重复评估时间为1小时。

表:提示严重疾病的相应症状和体征

实验室检查3

血白细胞计数：细菌感染时血白细胞计数的临界阈值为5*/L或（15-17）*/L。中性粒细胞绝对计数的临界阈值为（9.6-10.6）*/L。3岁病因不明急性发热（病程≤7天）儿童白细胞15*/L时，或中性粒细胞绝对计数10*/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小。发热超过12h后指标敏感度和特异度更优。

尿液检查：包括尿常规和尿培养。小于1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。

血培养建议不同部位采血，避免假阳性。因为新生儿感染局限能力低，菌血症病死率、致残率高，病因不明急性发热新生儿常规行血培养检查；1-3月龄小婴儿在生长发育有延续，也有一定的差别，发生细菌感染后果亦严重，病死率、致残率亦高，必要时行血培养检查。3月龄至3岁儿童生理成熟明显较新生儿和小婴儿好，基于抽血为有创性检查不建议常规行血培养检查。

血CRP检查≤1岁患儿CRP为40时，细菌感染的敏感度和特异度分别为95%和86%，1岁时敏感度和特异度分别为80%和59%。一般12小时后敏感度和特异度更高。CRP40mg/L时，严重细菌感染可能性较大，80mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大。

降钙素原在发热起病8小时内预测细菌感染较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染的价值更大。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，但PCT检测费用高，对检测条件要求高，目前不作为早期的筛查指标。3岁病因不明急性发热，取PTC临界值1ng/ml,严重细菌感染可能性较大，取PTC临界值2ng/ml，诊断严重细菌感染的可能性很大。

腰椎穿刺检查：尽量争取在抗生素使用之前行腰穿检查。新生儿常规行腰椎穿刺脑脊液检查，1-3月龄婴儿一般状态不佳或实验室指标（尿常规，血常规，CRP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺术。

胸部X线检查：不推荐常规行胸部X线检查，特别是无呼吸道疾病症状（咳嗽，喘息和呼吸困难）和体征（鼻翼煽动，三凹症，肺部干罗音，湿罗音，哮鸣音，局部呼吸音降低）时。

急性发热的处理4

1.物理降温对于大部分发热的儿童，美国儿科学会建议首选口服退热药，不建议用物理降温（温水擦浴，冰敷等）。

仅进行温水擦浴对退热毫无作用；

与单独服用退热药比较，温水擦浴+退热药无法显著加快退热进程，反而会给孩子带来明显的不适感。目前也没有证据表明温水擦浴+退热药能有效地防止高热惊厥的发生；

物理降温（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴）可能导致皮肤血管收缩（不利于散热）、寒颤、交感神经兴奋（例如心跳加快，血压升高），最主要是引起不舒服；

2.药物退热治疗

儿童常用的退热方法对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5℃（口腔）或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。≥2月龄，肛温≥39℃（口温38.5℃，腋温38.2℃）或因发热出现不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰胺基酚，剂量为10-15mg/kg（每次mg），2次用药的最短间隔时间为6小时。≥6月龄，推荐使用对乙酰胺基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为10mg/kg（每次mg），2次用药的最短间隔时间为6-8小时。两者的退热效果和安全性相似。

注意：不推荐对乙酰胺基酚联合布洛芬用于儿童退热，不推荐对乙酰胺基酚与布洛芬交替用于儿童退热（降温效果优于单一使用，但不能改善舒适度）。解热镇痛药不能有效预防热性惊厥发作。糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。

问：打点滴或喝很多水有没有退烧效果？

答：打点滴或喝水只会增加体内水分，对于炎症性疾病引起的发热并无退热效果。热退时人体必须流汗以散发体内多余的热量，所以发热和退热过程反复太多次，容易因为大量流汗而导致脱水，此时需要特别注意水分，电解质的适当补充。

问：使用退热药后如果还有发热现象是否表示医生所开的退热药没有效？

答：发热是疾病的症状之一，很多疾病都会引起发热。各种退热药的效果都只能维持几个小时，目的是给发热的病人短暂的舒适感，如果疾病没有恢复，体温还是会反复上升。常见的呼吸道或消化道病毒感染大多没有特效药，有些病毒感染的病程可以持续数日甚至更久。发热是疾病过程变化的一项重要指标，一味盲目的退热反而会造成假象，而可能引起错误的评判。

问：哪些退热药是儿童不可以使用的？

答：儿童使用阿司匹林退热效果与对乙酰胺基酚和布洛芬相当，但增加胃溃疡和胃出血风险，同时影响血小板功能，增加出血概率，儿童患病毒感染性疾病同时，增加Reye综合征的风险。儿童不可以把阿司匹林作为退热药使用。安乃近，保泰松等退热药可能导致致命的白细胞低下所用年龄都禁止使用。尼美舒利使用后，短期不良反应有低体温，胃肠出血和无症状肝酶升高，也不推荐作为儿童退热药。

问：口服和肛塞退热药有没有什么差别？

答：口服药物与塞肛门药物的作用时间和退热效果没有明显差别，但建议儿童优先使用口服制剂。如果有严重呕吐，小孩拒绝吃药等情形时，可以考虑使用肛门制剂。有些人认为体温要达到某个标准以上才可以使用口服或肛门制剂并没有理论依据。

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傅玉梅

上海国际医学中心儿科首席医师

擅长：长期从事儿科临床及教学工作，对儿童及新生儿常见病，疑难病的诊断与治疗积累了丰富的临床经验。长期致力于小儿消化系统疾病的研究。对小儿消化不良，小儿腹泻，胃食管返流，幽门菌感染，小儿消化性溃疡有一定的心得。

陈璐上海国际医学中心儿科主诊医师

擅长：近二十年的工作经历，对儿童常见病，多发病的诊治有丰富的临床经验，尤其擅长呼吸系统，泌尿道感染，血尿，消化系统疾病的诊治。对新生儿的保健和疾病诊治也有一定的经验。

李霞

上海国际医学中心儿科主诊医师

擅长：从事儿科临床工作十余年，擅长小儿呼吸道疾病特别是社区获得性肺炎、慢性咳嗽、哮喘的诊断及治疗；新生儿常见疾病的诊断治疗，以及小儿其他常见病的诊治等。

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